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家族病史记录

家族病史记录表格

任务名称：家族病史记录

姓名：______________________日期：______________________

性别：______________________年龄：______________________

家庭成员的病史记录：

|家庭成员|与患者的关系|疾病名称|是否遗传|病情严重程度|

|:----------:|:----------:|:----------------:|:---------:|:----------:|

|父亲|||||

|母亲|||||

|兄弟姐妹|||||

|儿子|||||

|女儿|||||

|外祖父|||||

|外祖母|||||

|祖父母|||||

|曾祖父|||||

|曾祖母|||||

|其他亲属|||||

疾病名称：(此处填写具体的疾病名称，如高血压、糖尿病等)

是否遗传：(在该家庭成员中是否有遗传给您的可能性，填写是或否)

病情严重程度：(描述该家族成员病情的严重程度，如轻度、中度、重度，可根据医生的描述填写)

备注：(如有需要，请在此处填写其他相关信息，如患病年龄、治疗方案、并发症等)

敬请回复以上表格，以便医生对您的家族病史进行评估和参考，以更好地制定个性化的健康管理计划。

注意事项：

1.填写时请尽量详实准确，如果不确定，可向家人咨询或查阅相关资料。

2.请尽量填写包括家族血亲关系（如父母、兄弟姐妹）以及外祖父母、曾祖父母等家族成员的病史。

3.如有其他血缘关系（如堂兄弟姐妹、侄子侄女）有疾病史，也请在“其他亲属”一栏中进行填写。

4.如果有多个疾病，请分别填写在不同的行中。

以上所提供的信息将被必威体育官网网址，并仅用于医生评估和建议的目的。

如有疑问，请随时与医生联系。

感谢您对我们工作的支持和配合。

祝您身体健康！