临床等级医院评审急诊.pptx

等级医院评审人员培训

目录

一、等级医院评审概况

二、二级医院评审标准

三、等级医院评审重点

评审原则：政府主导，分级负责，

社会参与，公平公正。

评审方针：以评促建，以评促改，

评建并举，注重内涵。

围绕质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心

等级医院评审原则及方针

等级医院评审标准

评审标准均由卫生部统一制定，省级卫

生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医

院管理实际，结合本地特点，遵循“标准只升不

降，内容只增不减”的原则，适当调整标准并报卫生部备案后实行。

评审结果的表达方式

评审结果采用五档的方式表达：

A---优秀。

B---良好。

C-—-合格。

D---不合格。

E一不适用。是指卫生行政部门根据医院

功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

等级医院评审判定原则

●要达到“B-良好”档者，必须先符合“C一合格”档的要求，

●要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的要求。

●“C-合格”为基础。

A

B

C

D

优秀

良好

合格

不合格

持续改进成效良好

有监管

有结果

有机制且有效执行

仅有制度规章或流程未执行

PDCA

PDC

PD

仅P或全无

评审结果的表达方式

等级医院评审周期及结论

评审周期：4年；

评审结论：甲等、乙等、不合格

四个方面综合评价

书面评价

医疗信息统计评价

现场评价

社会评价

目录

一、等级医院评审概况

二、二级医院评审标准

三、等级医院评审重点

名称

章

节

条

核心

医院功能任务

1

6

27

3

医院服务

1

8

37

3

患者安全

1

10

25

6

质量管理与持续改进

1

23

141

13

护理管理与持续改进

1

5

31

1

医院管理

1

11

60

7

合计

6

63

321

33

总计583款。核心条款33条

二级综合医院

二级医院

项目

类别

第一章至第六章基本标准

其中，33项核心条款

C级

B级

A级

C级

B级

A级

甲等

≥90%

≥60%

≥20%

100%

≥70%

≥20%

乙等

≥80%

≥50%

≥10%

100%

≥60%

≥10%

二级综合医院

目录

一、等级医院评审概况

二、二级医院评审标准

三、等级医院评审重点医疗组

等级医院评审病历相关检查

●病历的抽取：20份

●终末病历15份，其中死亡病例5份运行病历5份(其中输血病历5份)

●抽取方式：随机抽取

病历书写质量评估重点

核心制度落实、病情告知落实、医嘱

执行、输血管理、住院30天管理、手术

安全管理、麻醉、手术告知、三方核查

等

危急值项目的落实，报告、登记、处

理、

反馈、追踪、病程记录。

严格执行“危急值”报告制度与流

病历书写质量评估重点

主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手

术部位确认、药物使用等各类告知书。

主动邀请患者参与医疗安全活动。

按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。

根据病情，选择适宜的临床检查，(检查原因分析、结果记录)

病历书写质量评估重点

规范使用与管理抗菌药物：

抗生素分级管理制度、学习培训、落实、病程记录(分析、适应症、病原学检查)。

遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。

肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。

(知情同意书签字、不良反应告知、风险等等)

病历书写质量评估重点

对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。

用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，

提高会诊质量和效率。

病历书写质量评估重点

有院内会诊管理制度与流程：会诊前记录、会诊结果记录、医嘱执行情况反馈(病程记录)

为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。

出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院

病历记录内容保持一致。

病历书写质量评估重点

实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

有患者病情评估与术前讨论制度。

根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，

制订手术治疗计划或方案。

病历书写质量评估重点

实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。

有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。

对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。(★)

病历书写质量评估重点

患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可