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上海市跨省就医费用即时结算：现状、挑战与突破路径研究

一、引言

1.1研究背景与意义

在经济快速发展与城市化进程加速的时代浪潮下，我国人口流动日益频繁。国家医保局数据显示，2024年全国跨省异地就医直接结算惠及参保群众2.38亿人次，较2023年增长了84.70%，减少资金垫付1947.25亿元，较2023年增长26.71%，这一庞大的数据深刻体现出异地就医需求正呈现出迅猛增长的态势。与此同时，我国医疗资源分布不均的问题依旧显著，大城市与发达地区汇聚了大量先进医疗设备与优秀医疗人才，而中小城市及偏远地区医疗资源则相对匮乏。这种不均衡的分布状况致使众多患者为寻求更优质的医疗服务，不得不踏上异地就医之路。以上海市为例，作为我国的经济中心和国际化大都市，上海不仅经济发达，还拥有丰富的医疗资源，吸引着大量外省市人员前来就医。这些异地就医人员中，有因工作调动而在上海生活的上班族，也有跟随子女来到上海的老年人，还有专程从外地赶来上海寻求更好治疗方案的患者。他们在为上海的发展做出贡献的同时，也对异地就医费用即时结算提出了迫切需求。

传统的医保异地结算方式存在诸多弊端，已然难以满足人们日益增长的异地就医需求。患者在异地就医时，往往需要先行自行垫付医疗费用，随后再返回参保地进行报销。这一过程不仅给患者带来了沉重的经济负担，还耗费了他们大量的时间和精力。并且，各地医保政策、报销标准以及结算流程存在较大差异，这使得结算过程繁琐复杂，极易出现信息不对称、沟通不畅等问题，进而严重影响结算效率和准确性。例如，不同地区对于药品目录、诊疗项目的报销范围和比例规定各不相同，患者在异地就医时难以准确知晓自己的报销权益，医保经办机构的审核工作也因此面临诸多困难。

在此背景下，实现跨省就医费用即时结算显得尤为重要。它能够极大地减轻患者的经济负担和时间成本，让患者在就医过程中无需为资金垫付和报销流程担忧，能够更加专注于治疗。同时，这也有助于提高医保结算效率，减少医保基金的沉淀和滞留，提高基金的使用效率。从宏观角度来看，跨省就医费用即时结算有利于促进医疗资源的合理利用，推动医疗服务的均等化发展。因此，深入研究以上海市为例的跨省就医费用即时结算问题，具有重要的现实意义和实践价值，能够为解决民众就医难题、完善医保体系提供有益的参考和借鉴。

1.2国内外研究现状

国外在异地就医费用结算领域的研究起步较早，西方发达国家已形成了一些值得借鉴的经验模式，以欧盟体系下的跨国就医结算为例，其模式与我国不同省份之间的异地就医存在相似之处。WhitfieldGP在2019年的研究中指出，欧盟成员国的跨国医疗体系与构建方式存在差异，需梳理各类差异问题，有效整合跨国就医结算，为患者提供便利服务。Sato于2018年采用描述与分析结合的方法，阐述欧盟成员国跨越国界与综合医疗保健的关系，得出各国跨境卫生保健规定不统一、体系有差异，需在管理策略上进行协调控制的结论。MahoneyMC在2018年提出，欧盟成员国中跨国就医公民增多，主要问题集中在预先授权护理与急诊就医，跨境支付规则下存在等待时长、结算、报销拖延等问题，根源在于不同国家医疗保障体系的差异，规则与政策的统一亟待完善。

在跨境就医相关建议方面，KoMC于2019年指出，不同成员国之间需签订跨境就医相关协议，为有跨境服务需求人员设置灵活程序，并监督后续执行措施。SiconolfiD认为，尽管欧盟卫生服务能为跨边界合作标准提供基础保障，但在复杂的卫生法、社会保障法和道德体系下，仍需深度优化跨地就诊服务体系。CuadrosDF在2021年提出，为方便患者跨境就医，需从供应商、患者、制度、过程控制、政策环境等多方面构建框架体系，以有效推行跨境就医合作策略。IrensoAA于2020年认为，跨境就医不仅要建立完整制度框架，还需提高医疗管理水平，在政策法规、资金、资源等方面提供保障。此外，PengBL在2019年指出，应结合社会经济情况和人口老龄化困境，参考欧盟跨国就医管理制度进行优化；PereraA在2021年研究瑞典医疗服务体系，论述该国医疗卫生管理体制和医疗保险构成，指出其在卫生保健服务和卫生资源调控方面存在优势与问题；JahangirMH在2020年认为，推行跨国医疗保险制度需保障医保资源稳定可靠，并综合考虑医保体系的兼容性、市场化和科学管理问题；Manditsera在2018年研究美国医疗保险基金管理体系，认为异地就医应涉及协调体系和社会保险法规等综合经验。在异地就医结算协调机制方面，JohnsonV在2019年指出，开放性协调机制有助于统一欧盟成员国政策规范，加强医疗保险异地结算工作质量；GrootRD提出，欧盟医疗保