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2025年胸外科主治医师考试《专业实践能力》预习题及答案

患者男性，65岁，因“刺激性干咳3月，痰中带血1周”就诊。既往吸烟史40年，20支/日。查体：体温36.8℃，呼吸20次/分，右下肺呼吸音减弱，未闻及干湿啰音。胸部CT示右肺下叶背段可见一3.5cm×3.0cm类圆形肿块，边缘毛糙，可见短毛刺及分叶征，周围见胸膜凹陷征，右肺门淋巴结肿大（短径1.2cm）。纤维支气管镜检查：右下叶背段支气管开口可见菜花样新生物，活检病理提示鳞状细胞癌。腹部超声、头颅MRI及全身骨扫描未见转移灶。

问题1：该患者的临床分期（按第8版AJCC肺癌分期）及依据是什么？

问题2：请列出主要鉴别诊断及鉴别要点。

问题3：请制定该患者的首选治疗方案，并说明理由。

答案1：临床分期为cT2aN1M0，IIB期。依据：肿瘤最大径3.5cm（T2a：3cm＜肿瘤≤5cm）；右肺门淋巴结肿大（N1：同侧支气管周围或肺门淋巴结转移）；无远处转移（M0）。

答案2：主要鉴别诊断包括：①肺结核球：多有结核中毒症状（低热、盗汗），CT常见钙化、卫星灶，边缘较光滑，结核菌素试验或T-SPOT.TB阳性；②肺良性肿瘤（如错构瘤）：生长缓慢，CT可见爆米花样钙化或脂肪密度，边缘光滑，无毛刺分叶；③肺炎性假瘤：常有感染病史，抗炎治疗后可能缩小，CT多呈圆形或椭圆形，密度均匀，边缘清楚；④肺转移瘤：多有原发肿瘤病史，CT表现为多发、边界清楚的结节，分布于肺外周。

答案3：首选治疗方案为手术治疗（右肺下叶切除+系统性淋巴结清扫）。理由：患者为IIB期非小细胞肺癌（鳞癌），无手术禁忌证（年龄65岁，无严重心肺功能障碍），根据NCCN指南，可切除的II期NSCLC首选解剖性肺叶切除联合淋巴结清扫，术后需根据病理分期决定辅助治疗（如pN1需辅助化疗）。

患者女性，58岁，因“进行性吞咽困难2月”入院。近2月体重下降8kg。胃镜检查：距门齿28-32cm食管中段可见菜花样肿物，活检病理为鳞状细胞癌。食管造影示食管中段狭窄，长约4cm，钡剂通过受阻。胸部+腹部增强CT：食管中段管壁增厚，最厚处约1.5cm，周围脂肪间隙清晰，腹腔干旁可见1枚淋巴结（短径0.8cm）。超声内镜（EUS）：肿瘤侵犯食管固有肌层（T2），区域淋巴结短径0.8cm（考虑N1）。心肺功能评估：FEV1占预计值75%，DLCO占预计值68%，心电图正常。

问题1：该患者的临床分期（按第8版AJCC食管癌分期）是什么？

问题2：术前需完善哪些关键检查以评估手术可行性？

问题3：若患者选择手术治疗，应选择何种手术方式？请说明理由。

问题4：该患者存在中重度营养不良（BMI18.2kg/m2，血清白蛋白32g/L），术前应如何处理？

答案1：临床分期为cT2N1M0，IIB期（食管鳞癌，AJCC第8版：T2为肿瘤侵犯固有肌层，N1为1-2枚区域淋巴结转移，M0无远处转移）。

答案2：关键检查包括：①血气分析评估肺功能储备（尤其需关注PaO2、PaCO2）；②心脏超声评估心功能（射血分数、瓣膜功能）；③营养状态评估（血清前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数）；④颈部超声（排除锁骨上淋巴结转移）；⑤PET-CT（明确有无远处转移，特别是CT未发现的淋巴结或器官转移）。

答案3：首选经右胸食管癌切除+胃食管胸内吻合术（Ivor-Lewis手术）。理由：肿瘤位于食管中段（距门齿28-32cm），经右胸入路可充分暴露胸段食管及周围淋巴结（包括隆突下、上纵隔淋巴结），吻合口位于胸腔内（奇静脉弓下），降低吻合口瘘对胸腔的污染风险。若患者心肺功能较差，可考虑经左胸入路（Sweet手术），但中段食管癌左胸入路对淋巴结清扫范围有限。

答案4：术前营养支持方案：①口服营养补充（ONS）：给予高能量密度（1.5kcal/mL）整蛋白型肠内营养制剂，每日500-800kcal，分3次口服；②若口服不足（＜60%目标量），加用肠外营养（PN），补充热量25-30kcal/(kg·d)，蛋白质1.2-1.5g/(kg·d)；③纠正低白蛋白血症：输注人血白蛋白（目标≥35g/L）；④术前10-14天开始营养支持，若存在食管梗阻，可放置鼻空肠管行肠内营养。

患者男性，32岁，高处坠落伤后胸痛、呼吸困难2小时。查体：BP85/50mmHg，R30次/分，P120次/分，左侧胸廓塌陷，可触及骨擦感，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗。胸部X线：左侧第4-7肋骨多段骨折（4处骨折线），左肺野致密，纵隔右移。

问题1：该患者最可能的诊断是什么？需警惕哪些并发症？

问题2：紧急处理措施包括哪些？

问题3：若患者经紧急处理后仍持续呼吸困难，氧饱和度85%，应进一步采取何种措施？

答案1：最可