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医嘱查对制度

医嘱是医生根据患者病情和治疗需要下达的医学指令，是医护人员对患者实施诊断和治疗措施的重要依据。对于确保医疗安全、提高医疗质量、防止医疗差错具有至关重要的意义。以下是详细的医嘱查对制度内容：

医嘱开具环节查对

1.开具前查对患者信息

医生在开具医嘱前，必须认真核对患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号等。通过电子病历系统或床头卡等途径获取信息，并与患者或其家属进行再次确认。例如，对于老年患者或意识不清的患者，要向其家属仔细询问姓名等关键信息，避免因同名同姓等情况导致医嘱错误下达。

查看患者的病历资料，了解患者的诊断、病情进展、过敏史等情况。特别是对于有药物过敏史的患者，医生在开具医嘱时要格外注意，避免使用过敏药物。比如，对于青霉素过敏的患者，绝对不能开具青霉素类药物的医嘱。

2.开具过程中查对医嘱内容

医生在开具医嘱时，要确保医嘱内容准确、清晰、完整。药品医嘱要明确药品名称、剂型、剂量、用法、用药时间等信息。例如，“阿莫西林胶囊0.5g，口服，每日三次”，这样的医嘱表述清晰，护士能够准确执行。

对于检查、检验医嘱，要明确检查项目、检查部位、检查时间等。如“胸部CT平扫，今日下午3点”，使护士能及时安排患者进行检查。

医生要对新开具的医嘱与之前的医嘱进行综合查对，避免重复、矛盾或不合理的医嘱。比如，已经开具了某种降压药且患者血压控制良好，就不应再重复开具同类降压药；同时，要考虑药物之间的相互作用，避免联合使用有不良相互作用的药物。

3.开具后审核

医生开具医嘱后，要进行自我审核。审核医嘱的合理性、规范性以及与患者病情的相符性。确认无误后，在电子医嘱系统中进行签名确认。

上级医生对下级医生开具的医嘱要进行审核。上级医生要全面评估医嘱的合理性和安全性，对于有疑问的医嘱及时与下级医生沟通并进行修改。例如，实习医生开具的医嘱，带教医生要认真审核，确保医嘱符合医疗规范和患者的实际情况。

医嘱接收环节查对

1.护士接收医嘱时的查对

护士在接收医生下达的医嘱时，要通过电子医嘱系统或纸质医嘱单准确接收。接收后，首先核对患者信息，确保接收的医嘱是针对正确的患者。如发现患者信息不符，要及时与医生沟通核实。

仔细查对医嘱内容，包括医嘱的类型（如药物医嘱、检查医嘱、治疗医嘱等）、具体内容、执行时间等。对于模糊不清或有疑问的医嘱，护士要及时向医生询问清楚。例如，对于医嘱中药物剂量不明确的情况，护士要向医生确认准确的剂量。

2.双人核对制度

对于重要的、特殊的医嘱，如手术医嘱、输血医嘱等，必须实行双人核对。由两名护士共同核对医嘱内容，包括患者信息、医嘱项目、执行要求等。两人分别核对后，相互确认无误并签字。例如，在接收输血医嘱时，两名护士要核对患者的血型、血制品的类型和剂量等信息，确保输血安全。

双人核对过程中，要认真记录核对情况。如果发现问题，要及时报告医生并进行处理。在核对手术医嘱时，要核对手术名称、手术时间、手术部位等关键信息，避免手术差错。

医嘱执行环节查对

1.执行前查对

护士在执行医嘱前，要再次核对患者信息。通过询问患者姓名、查看床头卡和手腕带等方式，确认患者身份。只有在确认患者身份无误后，才能执行医嘱。例如，在给患者输液前，要询问患者姓名并查看手腕带，确认是该患者的输液医嘱。

核对医嘱内容与执行的操作或用药是否相符。检查药品的名称、剂量、用法、有效期等是否与医嘱一致。对于需要做皮试的药物，要查看皮试结果是否阴性。比如，在使用头孢类药物前，要确认皮试结果为阴性才能执行用药医嘱。

检查执行医嘱所需的物品和设备是否齐全、完好。如执行注射医嘱时，要检查注射器、针头是否符合要求，药品是否有变质、破损等情况。

2.执行过程中查对

在执行医嘱的过程中，护士要严格按照操作规程进行操作。每进行一步操作，都要再次核对相关信息。例如，在静脉输液过程中，要观察液体的滴速是否符合医嘱要求，输液过程中患者是否有不适反应等。

对于需要分次执行的医嘱，如多次用药或多次治疗，每次执行时都要进行查对。每次用药前都要核对药品信息和患者信息，避免错误用药。

3.执行后查对

医嘱执行完毕后，护士要再次核对执行情况。确认医嘱是否准确执行，患者的反应是否正常。如执行给药医嘱后，要观察患者是否有药物不良反应，询问患者的感受。

及时在医嘱执行记录单上记录执行时间、执行护士签名等信息。记录要准确、完整，以便于后续的查询和追溯。

医嘱停止环节查对

1.医生停止医嘱时的查对

医生在停止医嘱时，要核对患者信息和医嘱内容。确认要停止的医嘱是针对正确的患者，并且停止的医嘱符合患者的病情变化。例如，当患者病情好转，不需要再使用某种药物时，医生要准确停止该药物的医嘱。

检查停止医嘱的时间是否合理。避免过早或过晚停止医嘱对患者治疗产生不良影响。如抗生素治疗疗程