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大学普通本专科学历、学位证书遗失补办申请表

补证字[]号

姓名

学号

性别

照片

身份证号

联系电话

毕业

年份

毕业

学院

毕业专业

层次

（学制）

是否委托他人办理

否（）是（是）被委托人姓名：

被委托人电话：

（请另附被委托人身份证复印件，裁剪后贴于本申请表背后）

申请补办证书项目

（请在申请补办的证书名称前括号内打√，并填写原证书编号。）

（）毕业证原证书编号：颁发日期：年月日

（）学位证原证书编号：颁发日期：年月日

申请

原因

（若本页不足可另附纸填写）

毕业证和学位证遗失

申请人或代办人（签名）：

年月日

申请人身份证复印件

正面

申请人身份证复印件

反面

补补证号

毕业证明书：

学位证明书：

证明书落款日期

年月日

教务处审核

意见

负责人签字：

年月日

备注