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眼下切口苹果肌复位手术病历范文

手术病历

一、一般信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：女

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

自觉苹果肌下垂、面部松弛[X]年，要求改善。

三、现病史

患者自述于[X]年前开始逐渐感觉苹果肌部位出现下垂，随着时间推移，面部松弛情况愈发明显，表现为法令纹加深、脸颊轮廓变模糊，对面部外观影响较大。曾尝试使用多种护肤品及按摩等方法改善，但效果不佳。为进一步改善面部外观，遂来我院就诊，门诊以“苹果肌下垂、面部松弛”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

1.既往身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。

2.否认肝炎、结核等传染病史。

3.否认重大外伤及手术史。

4.否认药物及食物过敏史。

5.预防接种史随当地进行。

五、个人史

1.生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史。

2.生活规律，无烟酒等不良嗜好。

3.月经史：月经初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期[具体年月日]，月经量中等，色暗红，无痛经史。

4.婚育史：[已婚/未婚情况描述]，育有[X]子/女，分娩方式为[顺产/剖宫产等]。

六、家族史

家族中无类似面部松弛及遗传性疾病史，无传染病及其他重大疾病史。

七、体格检查

（一）全身检查

1.体温：36.5℃

2.脉搏：78次/分

3.呼吸：18次/分

4.血压：118/76mmHg

5.发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

6.全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

7.头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。

8.颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

9.胸廓对称，双侧呼吸运动均等，语颤正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

10.心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

11.腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

12.脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

13.生理反射存在，病理反射未引出。

（二）专科检查

1.面部整体外观：面部皮肤松弛，苹果肌明显下垂，法令纹较深，脸颊轮廓不清晰，呈现出衰老面容。

2.皮肤情况：面部皮肤弹性稍差，可见细小皱纹，以眼周、口周及额头较为明显。

3.苹果肌区域：双侧苹果肌位置下移，肌肉组织有一定程度的萎缩，与周围组织界限欠清晰。

4.面部感觉及运动功能：面部感觉正常，双侧额纹、眼裂、鼻唇沟对称，鼓腮、吹口哨等动作正常，无面瘫表现。

八、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数6.8×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数200×10?/L，各项指标均在正常范围内。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血功能正常。

-肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总蛋白72g/L，白蛋白42g/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐78μmol/L，均正常。

-传染病四项：乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体均阴性。

2.影像学检查

-头颅CT平扫：未见明显异常，排除颅内病变可能。

-面部三维CT重建：清晰显示苹果肌的形态、位置及与周围组织的关系，进一步明确苹果肌下垂的程度及范围。

九、术前诊断

1.苹果肌下垂

2.面部皮肤松弛

十、手术适应证

1.患者有改善苹果肌下垂及面部松弛的强烈意愿，且对手术效果有合理的期望值。

2.年龄、身体状况等符合手术要求，无手术禁忌证。

3.经全面评估，眼下切口苹果肌复位手术是改善患者面部情况的有效方法。

十一、手术禁忌证

经过详细的检查和评估，患者目前无明显手术禁忌证。患者全身状况良好，无严重的心肺功能障碍、凝血功能异常、免疫功能低下等情况，面部皮肤无感染、炎症等病变。

十二、手术方案

1.手术名称：眼下切口苹果肌复位手术

2.手术目的：通过眼下切口，将下垂的苹果肌复位至正常位置，同时提升面部松弛皮肤，改善面部外观，减轻法令纹，恢复面部年轻态。

3.手术步骤

（一）术前准备

1.患者取仰卧位，常规面部皮肤消毒，铺无菌巾。

2.局部浸润麻醉，在眼下区域注射适量的利