蜜蜂蛰伤病历模板.docxVIP

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蜜蜂蛰伤病历模板

一、患者基本信息

患者姓名:[具体姓名]

性别:[具体性别]

年龄:[具体年龄]

职业:[具体职业]

就诊日期:[具体年月日]

主诉:右上肢被蜜蜂蛰伤后疼痛、肿胀伴瘙痒[X]小时。

现病史:患者于[具体时间]在户外劳作时,右上肢不慎被蜜蜂蛰伤,当时即感蛰伤处剧烈疼痛,随后局部迅速出现肿胀、瘙痒。患者自行挤压伤口试图挤出毒液,但症状未见缓解,且肿胀范围逐渐扩大。伤后未进行其他特殊处理,为求进一步诊治,遂来我院就诊。患者自受伤以来,精神尚可,饮食、睡眠欠佳,大小便正常。

既往史:否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认手术、外伤史,否认输血史,否认食物、药物过敏史。

个人史:生于本地,久居当地,无疫区、疫水接触史,无放射性物质、毒物接触史,无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史:父母健在,家族中无遗传性及传染性疾病史。

二、体格检查

体温:37.2℃

脉搏:88次/分

呼吸:20次/分

血压:120/80mmHg

一般情况:神志清楚,精神可,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。

皮肤黏膜:右上肢可见一明显蛰伤处,位于手背,局部皮肤红肿,中央可见一黑色小点,为蜂刺残留,周围皮肤有散在瘀点,皮温稍高。其余皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点等异常。

头颈部:头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物,口唇无紫绀,伸舌居中,扁桃体无肿大。颈部对称,无抵抗,甲状腺无肿大,气管居中。

胸部:胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动对称,语颤正常,叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处,无震颤,心界不大,心率88次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部:腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,4次/分。

脊柱四肢:脊柱生理弯曲存在,无畸形,各棘突无压痛、叩击痛。右上肢肿胀明显,活动受限,余肢体关节活动自如,肌力、肌张力正常。

神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。

三、辅助检查

血常规:白细胞计数10.5×10?/L,中性粒细胞百分比75%,淋巴细胞百分比20%,红细胞计数4.5×1012/L,血红蛋白130g/L,血小板计数200×10?/L。

凝血功能:凝血酶原时间12.5秒,活化部分凝血活酶时间35秒,纤维蛋白原2.5g/L。

肝肾功能:谷丙转氨酶25U/L,谷草转氨酶20U/L,总胆红素15μmol/L,直接胆红素5μmol/L,间接胆红素10μmol/L,血肌酐80μmol/L,尿素氮5.0mmol/L。

心肌酶谱:肌酸激酶100U/L,肌酸激酶同工酶10U/L,乳酸脱氢酶150U/L。

心电图:窦性心律,正常心电图。

右上肢X线:未见骨质异常。

四、初步诊断

1.右上肢蜜蜂蛰伤

2.局部过敏反应

五、诊断依据

1.明确的右上肢被蜜蜂蛰伤病史。

2.右上肢蛰伤处疼痛、肿胀、瘙痒,局部皮肤红肿,有蜂刺残留及散在瘀点。

3.血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比轻度升高,考虑与局部炎症反应有关。

六、鉴别诊断

1.毒蛇咬伤:毒蛇咬伤伤口多有一对较深的牙痕,局部疼痛剧烈,肿胀迅速向近心端蔓延,可伴有全身中毒症状,如头晕、乏力、恶心、呕吐、呼吸困难等。而蜜蜂蛰伤伤口较小,多为单个或多个小点状,全身症状相对较轻,结合患者病史及临床表现,可与之鉴别。

2.虫咬性皮炎:虫咬性皮炎多有蚊虫、跳蚤等叮咬史,局部表现为红斑、丘疹、风团等,瘙痒明显,疼痛相对较轻。而蜜蜂蛰伤疼痛较为剧烈,且局部肿胀明显,结合病史可进行鉴别。

3.接触性皮炎:接触性皮炎有明确的接触过敏原或刺激物史,皮损多局限于接触部位,表现为红斑、丘疹、水疱等,边界清楚。而蜜蜂蛰伤有明确的蛰伤史,结合病史及临床表现可鉴别。

七、治疗方案

1.局部处理

(1)立即用镊子小心拔除蜂刺,避免挤压伤口,防止毒液进一步扩散。

(2)用肥皂水反复冲洗伤口,以中和蜜蜂毒液的酸性成分。

(3)局部冷敷,减轻疼痛和肿胀,每次冷敷15-20分钟,每2-3小时一次。

(4)局部涂抹糖皮质激素类药膏,如糠酸莫米松乳膏,每日2次,以减轻局部炎症反应。

2.抗过敏治疗

(1)口服抗组胺药物,如氯雷他定片10mg,每日1次,以缓解瘙痒症状。

(2)静脉滴注地塞米松注射液10mg,每日1次,连用3天,以减轻全身过敏反应。

3.对症治疗

(1)疼痛明显者,给予布洛芬缓释胶囊0.3g,每12小时1次,口服止痛。

(2)密切观察患者生命体征及局部症状变化

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