蜜蜂蛰伤病历模板.docxVIP

蜜蜂蛰伤病历模板

一、患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

就诊日期：[具体年月日]

主诉：右上肢被蜜蜂蛰伤后疼痛、肿胀伴瘙痒[X]小时。

现病史：患者于[具体时间]在户外劳作时，右上肢不慎被蜜蜂蛰伤，当时即感蛰伤处剧烈疼痛，随后局部迅速出现肿胀、瘙痒。患者自行挤压伤口试图挤出毒液，但症状未见缓解，且肿胀范围逐渐扩大。伤后未进行其他特殊处理，为求进一步诊治，遂来我院就诊。患者自受伤以来，精神尚可，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史：生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史：父母健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。

二、体格检查

体温：37.2℃

脉搏：88次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

一般情况：神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：右上肢可见一明显蛰伤处，位于手背，局部皮肤红肿，中央可见一黑色小点，为蜂刺残留，周围皮肤有散在瘀点，皮温稍高。其余皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点等异常。

头颈部：头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈部对称，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突无压痛、叩击痛。右上肢肿胀明显，活动受限，余肢体关节活动自如，肌力、肌张力正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

三、辅助检查

血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比20%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。

心肌酶谱：肌酸激酶100U/L，肌酸激酶同工酶10U/L，乳酸脱氢酶150U/L。

心电图：窦性心律，正常心电图。

右上肢X线：未见骨质异常。

四、初步诊断

1.右上肢蜜蜂蛰伤

2.局部过敏反应

五、诊断依据

1.明确的右上肢被蜜蜂蛰伤病史。

2.右上肢蛰伤处疼痛、肿胀、瘙痒，局部皮肤红肿，有蜂刺残留及散在瘀点。

3.血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比轻度升高，考虑与局部炎症反应有关。

六、鉴别诊断

1.毒蛇咬伤：毒蛇咬伤伤口多有一对较深的牙痕，局部疼痛剧烈，肿胀迅速向近心端蔓延，可伴有全身中毒症状，如头晕、乏力、恶心、呕吐、呼吸困难等。而蜜蜂蛰伤伤口较小，多为单个或多个小点状，全身症状相对较轻，结合患者病史及临床表现，可与之鉴别。

2.虫咬性皮炎：虫咬性皮炎多有蚊虫、跳蚤等叮咬史，局部表现为红斑、丘疹、风团等，瘙痒明显，疼痛相对较轻。而蜜蜂蛰伤疼痛较为剧烈，且局部肿胀明显，结合病史可进行鉴别。

3.接触性皮炎：接触性皮炎有明确的接触过敏原或刺激物史，皮损多局限于接触部位，表现为红斑、丘疹、水疱等，边界清楚。而蜜蜂蛰伤有明确的蛰伤史，结合病史及临床表现可鉴别。

七、治疗方案

1.局部处理

（1）立即用镊子小心拔除蜂刺，避免挤压伤口，防止毒液进一步扩散。

（2）用肥皂水反复冲洗伤口，以中和蜜蜂毒液的酸性成分。

（3）局部冷敷，减轻疼痛和肿胀，每次冷敷15-20分钟，每2-3小时一次。

（4）局部涂抹糖皮质激素类药膏，如糠酸莫米松乳膏，每日2次，以减轻局部炎症反应。

2.抗过敏治疗

（1）口服抗组胺药物，如氯雷他定片10mg，每日1次，以缓解瘙痒症状。

（2）静脉滴注地塞米松注射液10mg，每日1次，连用3天，以减轻全身过敏反应。

3.对症治疗

（1）疼痛明显者，给予布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，口服止痛。

（2）密切观察患者生命体征及局部症状变化