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乳腺癌HER2检测指南（2024版）

摘要

随着抗HER2靶向治疗的进展及循证依据的更新，HER2检测与诊断亟需进一步规范和标准化。因此，本指南基于《乳腺癌HER2检测指南（2019版）》，围绕10个主要相关问题进行了全面覆盖，特别详述了HER2诊断流程和报告内容（包括HER2低/超低表达）、HER2异质性、质量控制流程优化，以及人工智能技术在乳腺癌HER2检测中的应用前景，旨在提高HER2检测的准确性和可重复性，为临床抗HER2靶向治疗策略提供有力支持。

正确检测和评定乳腺癌的HER2蛋白表达和基因扩增状态对乳腺癌的临床治疗及预后判断至关重要。2006年我国《乳腺癌HER2检测指南》的发布对提高乳腺癌HER2检测水平起到了积极作用。我国病理学专家和临床专家于2009年、2014年和2019年联合发布了《乳腺癌HER2检测指南》，强调HER2检测的结果判读标准、技术路线、内外部质量控制等，对我国乳腺癌HER2检测的标准化发挥了重要促进作用。针对HER2阳性乳腺癌的治疗药物（曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、奈拉替尼、吡咯替尼、T-DM1等）在临床上已取得良好疗效。

临床试验DESTINY-Breast04结果显示新型HER2抗体耦联药物TrastuzumabDeruxtecan（T-DXd）在HER2低表达，即免疫组织化学（IHC）1+或IHC2+且原位杂交阴性的不可切除/转移性乳腺癌中显示出良好的临床获益。DESTINY-Breast06结果显示T-DXd为至少一线内分泌治疗进展后的激素受体+/HER2超低表达（IHC0，存在细胞膜染色）晚期/转移性乳腺癌患者带来无进展生存期的显著改善。此外，研究显示HER2基因突变的实体瘤患者也可从T-DXd、pan-HER2抑制剂（奈拉替尼和吡咯替尼）等治疗中获益。因此，HER2检测面临着一些新的问题和挑战，需要更加精确的检测技术和判读标准以便更好地指导临床治疗决策。

基于临床循证依据的更新和针对全国临床与病理医师的调查问卷数据，《乳腺癌HER2检测指南（2024版）》编写组经过充分讨论确定了10个主要相关问题，包括乳腺癌HER2推荐检测方法、检测流程、判读要求、质量控制和报告模式等。本指南以《乳腺癌HER2检测指南（2019版）》为基础，围绕主要的临床问题进行更新，旨在提高HER2检测的准确性和可重复性，为临床抗HER2靶向治疗策略提供指导。

问题一：乳腺癌HER2检测的推荐方法

推荐意见：采用IHC检测HER2蛋白的表达水平，原位杂交法检测HER2基因扩增水平；若HER2IHC表达不确定（即评分2+），推荐IHC与原位杂交相结合的检测策略。目前IHC和原位杂交对HER2较低水平表达的精准检测较为困难，但是在缺乏临床验证和/或实用性的情况下，临床实践中尚无针对HER2较低水平表达的可替代检测技术（证据质量：高；推荐强度：强）。

IHC检测方法简单、快速，能够在常规病理实验室中完成，可作为HER2检测的常规手段，用于检测HER2蛋白的表达水平。原位杂交技术用于检测HER2基因扩增水平，检测方法包括荧光原位杂交（FISH）、银增强原位杂交（SISH）和显色原位杂交（CISH）。

随着对HER2低水平表达的关注，对HER2检测也提出了更高的要求，而IHC和原位杂交对HER2低水平表达检测的精确性目前存在争议，其他有效检测HER2状态的方法也在不断开发和探索中。通过实时定量聚合酶链式反应（qRT-PCR）进行HER2mRNA检测已展现出一定的应用前景。通过数字PCR（dPCR）和微滴式数字PCR（ddPCR）检测患者外周血中的循环肿瘤DNA（ctDNA）可辅助确定HER2基因扩增状态。原位mRNA检测方法有助于量化HER2表达状态并可反映肿瘤内空间异质性。此外，二代测序技术不仅可检测HER2基因扩增，也可检测HER2基因突变；而尽管HER2基因突变较为少见，发生率占乳腺癌患者的2%～3%，但其与复发风险增加和较差预后相关。目前HER2酪氨酸激酶抑制剂和抗体耦联药物等已经在HER2基因突变患者中显示出临床获益，对于晚期乳腺癌靶向治疗的筛选有一定价值，但尚未将二代测序纳入常规检测方法。目前关于mRNA、ctDNA等的检测技术在评估HER2状态方面尚缺乏充分的临床试验验证，因此尚未取得广泛共识，未能应用于临床常规检测。

问题二：乳腺癌HER2的检测时机

推荐意见：所有乳腺原发浸润性癌都应进行HER2检测；推荐新辅助治疗后残余肿瘤也均进行HER2检测；对复发病灶、转移病灶建议尽可能获取肿瘤组织进行HER2检测；多灶性/多中心性浸润性乳腺癌的多个癌灶存在不同组织学类型和/或分级时，建议应尽可能对每个癌灶进行HER2检测（证据质量：高；推荐强度：强）。

所有乳腺原发浸润性癌均应常规进行HER2检测。由于乳