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骨科医生三级查房模板范文

首次查房记录

患者基本信息

患者[姓名]，[年龄]岁，[性别]，因“[主诉]”于[入院日期]入院。

病史汇报

管床医师详细汇报病史：患者于[具体时间]前无明显诱因出现[主要症状]，呈[疼痛性质]，程度[疼痛程度描述]，无[相关伴随症状]，在当地医院就诊，行[外院检查项目]提示[外院检查结果]，给予[外院治疗措施]，症状无明显缓解。为求进一步诊治来我院，门诊以“[初步诊断]”收入我科。自发病以来，患者精神[精神状态]，饮食[饮食情况]，睡眠[睡眠情况]，大小便[大小便情况]，体重[体重变化情况]。

既往史：有[既往疾病名称]病史[患病时长]，规律服用[治疗药物名称]，病情控制[控制情况]。否认[其他重要疾病史]等。

个人史：生于[出生地]，久居本地，无[特殊职业接触史]，无[不良嗜好]。

家族史：家族中无[遗传性疾病]等类似疾病患者。

体格检查

体温[T]℃，脉搏[P]次/分，呼吸[R]次/分，血压[BP]mmHg。一般情况可，神志清楚，精神[具体状态]，营养[营养状况]，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[瞳孔直径]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm，心率[P]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音[X]次/分。脊柱无畸形，生理弯曲存在，[患病部位]局部皮肤无红肿，皮温[皮温情况]，压痛[压痛部位及程度]，[关节活动情况描述]，[肢体感觉及肌力情况]。双侧膝腱反射、跟腱反射正常引出，病理反射未引出。

辅助检查

入院后完善相关检查，血常规：白细胞[WBC]×10?/L，中性粒细胞百分比[N%]，血红蛋白[Hb]g/L，血小板[PLT]×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间[PT]s，活化部分凝血活酶时间[APTT]s，纤维蛋白原[FIB]g/L；生化检查：肝功能、肾功能、电解质基本正常，血糖[GLU]mmol/L，血脂[血脂各项指标情况]；[专科相关检查项目]如X线提示[X线表现]，CT示[CT表现]，MRI显示[MRI表现]。

初步诊断

1.[主要诊断名称]

2.[次要诊断名称1]

3.[次要诊断名称2]

诊断依据

1.患者有[典型症状表现]。

2.体格检查[相关阳性体征]。

3.辅助检查[支持诊断的检查结果]。

鉴别诊断

1.[需鉴别的疾病名称1]：该疾病也可出现[相似症状]，但多有[该疾病的特征性表现]，结合[相关检查项目]可与之鉴别。目前患者[不支持该疾病的依据]，故可基本排除。

2.[需鉴别的疾病名称2]：常表现为[该疾病的症状特点]，[相关检查]多有[特征性改变]。而患者[与该疾病不符的表现]，暂不考虑此病。

治疗计划

1.一般治疗：卧床休息，抬高患肢，加强营养支持，保持大小便通畅。

2.药物治疗：

-止痛：给予[止痛药物名称][剂量][给药方式]，以缓解患者疼痛症状。

-消肿：使用[消肿药物名称][剂量][给药方式]，减轻局部肿胀。

-抗感染：若存在感染迹象，根据药敏试验结果选用敏感抗生素[抗生素名称][剂量][给药方式]。

-其他：根据患者具体情况，给予补充维生素、微量元素等支持治疗。

3.手术治疗：评估患者手术指征，若具备手术条件，待完善术前相关检查，排除手术禁忌后，拟于[预计手术时间]在[麻醉方式]下行[手术名称]。

4.康复治疗：待病情稳定后，制定个性化康复计划，包括物理治疗、康复训练等，促进肢体功能恢复。

上级医师查房意见

上级医师详细听取了管床医师的汇报，仔细查看了患者的病历资料和检查结果，并对患者进行了全面的体格检查。指出目前诊断基本明确，但仍需进一步完善相关检查，如[需要补充的检查项目]，以更准确地评估病情。对于治疗方案，同意目前的一般治疗和药物治疗措施，但强调在使用止痛药物时要密切观察患者的不良反应。关于手术治疗，认为患者目前[手术相关情况评估]，手术指征基本明确，但手术风险评估需进一步完善，尤其是患者有[基础疾病]，需请相关科室会诊，共同制定围手术期的治疗方案，以降低手术风险。同时，要求在术前向患者及家属充分沟通手术的必要性、风险及预后情况，取得他们