房颤风险病历书写范文.docxVIP

房颤风险病历书写范文

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

一、主诉

反复心悸伴胸闷[X]年，再发加重[X]天。

二、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因下开始出现心悸，呈突发突止，伴胸闷，活动后加重，休息后可稍缓解，无胸痛、呼吸困难，无头晕、黑矇、晕厥等不适。曾于当地医院就诊，查心电图提示“心房颤动”，给予药物（具体不详）治疗后症状缓解。此后上述症状仍有反复发作，发作频率约[X]次/年，每次发作持续时间不等，短则数分钟，长则数小时，均自行缓解或经药物治疗后缓解。

[X]天前，患者无明显诱因下心悸、胸闷症状再发，较前加重，持续不缓解，伴气促，活动耐力明显下降，上二层楼梯即感明显气促，夜间不能平卧，需高枕卧位，无咳嗽、咳痰、咯血，无发热、腹痛、腹泻等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“心房颤动”收入院。

自起病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时规律服用降压药物（具体药物及剂量），血压控制尚可，波动于[具体血压范围]mmHg。否认糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤、手术史。否认输血史。预防接种史随当地。

四、个人史

生于原籍，久居本地，无疫水接触史，无放射性物质及毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，未戒烟；偶尔饮酒，量不多。

五、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病家族史。

六、体格检查

-生命体征：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神欠佳，慢性病容，高枕卧位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇轻度发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]肋间锁骨中线外[具体数值]cm，搏动弥散，无震颤。心界向两侧扩大，心率[具体心率]次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部膨隆，腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下[具体数值]cm，质软，边缘钝，有压痛，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

-四肢：四肢无畸形，双下肢中度凹陷性水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

七、辅助检查

-实验室检查

-血常规：白细胞[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

-生化检查：肝肾功能、电解质基本正常，脑钠肽（BNP）[具体数值]pg/ml。

-心肌损伤标志物：肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶正常。

-甲状腺功能：甲状腺激素水平正常。

-心电图：心房颤动，心室率[具体数值]次/分，ST-T改变。

-心脏超声：左心房内径[具体数值]mm，左心室内径[具体数值]mm，右心房、右心室内径增大，室壁运动减弱，射血分数[具体数值]%，二尖瓣、三尖瓣轻度反流。

八、初步诊断

1.心房颤动

-快速心室率

-心功能Ⅲ级（NYHA分级）

2.高血压病[具体分级]

3.心源性水肿

九、诊断依据

1.心房颤动

-患者有反复心悸、胸闷病史，心电图提示心房颤动，此次发作症状加重，心电图仍为心房颤动表现，故诊断明确。

-心室率较快，心电图示心室率[具体数值]次/分，符合快速心室率特点。

-患者有气促、不能平卧、双肺底湿啰音、颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿等表现，结合心脏超声提示心脏扩大、射血分数降低，根据NYHA分级标准，心功能为Ⅲ级。

2.高血压病：患者有高血压病史[X]年，平时规律服用降压药物，有明确的血压升高记录，故诊断成立。

3.心源性水肿：患者存在心力衰竭表现，双下肢中度凹陷性水肿，考虑为心源性水肿。

十、鉴别诊断

1.其他心律失常：如室上性