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护理临终关怀和疼痛管理评估

尊敬的患者和家属，为了确保您在接受护理临终关怀和疼痛管理过程中得到最佳的护理质量，我们特此要求您提供以下信息。

个人基本信息：

姓名：

年龄：

性别：

联系电话：

地址：

症状描述：

1.请您详细描述您目前的身体状况和症状，特别是涉及到疼痛方面的感受和描述。请包括以下信息：

a.疼痛的性质（刺痛、钝痛、灼热感等）：

b.疼痛的部位：

c.疼痛的频率和强度：

d.疼痛是否伴随其他症状（如呼吸困难、恶心、头晕等）：

e.疼痛的持续时间：

f.您对疼痛有何控制措施：

g.疼痛对您的日常生活活动有何影响：

疼痛评估工具：

请您回答以下问题，以便我们更好地评估您的疼痛：

1.您是否使用过疼痛评估工具（如视觉模拟评分、面部表情评分、数字评分等）？如果是，请提供相关评分结果。

疼痛药物管理：

请提供以下信息，以便我们更好地管理和控制您的疼痛：

1.是否使用过任何疼痛缓解药物？如果是，请列出药物名称、剂量和频率。

2.是否使用过其他非药物治疗方法（如物理治疗、按摩、瑜伽等）？如果是，请提供详细信息。

心理和精神健康评估：

请回答以下问题，以便我们了解您的心理和精神状态：

1.您是否经历了情绪上的困扰（如焦虑、抑郁、恐惧等）？如果是，请提供具体描述。

2.您是否有特定的心理需求（如心理咨询、心理支持等）？

家庭支持和沟通需求：

请提供以下信息，以便我们更好地了解您的个别需求和支持系统：

1.您是否有家人或朋友提供支持？如果是，请提供联系方式。

2.您是否有特殊的沟通需求？如果是，请提供相关信息。

其他需求：

请告知我们您在护理临终关怀和疼痛管理方面的其他需求或关注事项。

以上信息将被用于评估您的健康状况和制定个性化的护理计划，我们将确保您接受到最佳的医疗护理。如果您还有任何疑问或需要进一步的协助，请随时与我们联系。

祝您健康、平安！