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呼吸系统状况

体检表格：

呼吸系统状况体检表

姓名：___________________性别：____________年龄：____________

体检日期：___________________

一、症状描述：

1.您是否有长期咳嗽、咳痰的情况？若有，请详细描述咳嗽的频率、时间、性质等。

2.您是否有气喘或气短的情况？若有，请详细描述发作频率、时长、诱因等。

3.您是否有胸闷或胸痛的情况？若有，请详细描述发作频率、时长、伴随症状等。

4.您是否有呼吸困难或呼吸不畅的感觉？若有，请详细描述发作频率、时长、诱因等。

5.您是否有四肢浮肿或面部水肿的情况？若有，请详细描述发作频率、时间、存在的部位等。

二、吸烟史：

1.您是否吸烟？若是，请填写下列相关信息：

a.吸烟年限：_________________

b.累计吸烟量：_______________支/天

c.是否尝试戒烟：______________

2.您是否被动吸烟？若是，请填写下列相关信息：

a.每天被动吸烟时间：_________小时

b.被动吸烟场合：_____________

三、家族病史：

1.您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有以下疾病史？若是，请勾选。

a.哮喘

b.慢性阻塞性肺病（COPD）

c.肺结核

d.肺癌

2.您的近亲（叔叔阿姨、堂兄弟姐妹等）是否有以下疾病史？若是，请勾选。

a.哮喘

b.慢性阻塞性肺病（COPD）

c.肺结核

d.肺癌

四、职业暴露史：

1.您是否有从事以下工作的经历？若是，请勾选。

a.有害尘埃（如矿工、建筑工、焊工等）

b.有害气体（如化工、喷漆、清洁剂等）

c.有害颗粒物（如煤矿、金属冶炼等）

d.其他__________________

2.如有职业暴露史，请填写相关工作时长以及暴露情况的详细描述。

五、其他病史：

1.您是否有以下疾病史？若是，请勾选。

a.慢性支气管炎

b.支气管扩张症

c.肺气肿

d.肺结核

e.肺癌

f.其他__________________

2.您是否有哮喘或过敏性鼻炎等过敏性疾病史？若是，请详细描述发作频率、诱因等。

六、药物使用情况：

1.您是否长期使用以下药物？若是，请勾选。

a.支气管扩张剂

b.糖皮质激素

c.免疫抑制剂

d.其他__________________

2.如有长期使用药物，请填写药物名称、用药剂量以及使用时长。

七、体检结果：

请将体检结果附在此表格后，包括但不限于以下项目：

1.肺活量

2.肺功能检查

3.胸部X光或CT结果

4.血气分析

5.鼻咽镜检查结果

6.其他体检结果__________________

八、医生评估及建议：

1.医生评估：_________________________________________________________

2.医生建议：_________________________________________________________

以上是根据您所提供的任务名称“呼吸系统状况”所设计的呼吸系统状况体检表格，请您根据实际情况填写。如有任何疑问或需要进一步检查，请您及时联系医生进行咨询。