护具佩戴情况评估.docxVIP

护具佩戴情况评估

一、个人基本信息：

姓名：

年龄：

性别：

联系方式：

二、护具佩戴情况评估：

1.护具种类：

(1)头盔：

(2)护膝：

(3)护肘：

(4)护腕：

(5)其他：（请具体注明）

2.护具佩戴频率：

(1)永久佩戴：

(2)临时佩戴：

3.护具佩戴时间：

(1)每天不间断佩戴：

(2)间断佩戴：

4.护具佩戴位置：

(1)头部：

(2)上肢：

(3)下肢：

(4)全身：

5.护具佩戴时长：

(1)少于30分钟：

(2)30分钟至1小时：

(3)1小时至2小时：

(4)2小时以上：

6.护具佩戴紧固情况：

(1)紧固松垮：

(2)紧固过紧：

(3)正确紧固：

7.护具佩戴合适程度评价：

(1)非常合适：

(2)合适：

(3)不合适：

8.护具佩戴的目的：

(1)防止头部受伤：

(2)防止关节受伤：

(3)支撑和稳定身体部位：

(4)提高运动表现：

(5)其他：（请注明目的）

9.护具佩戴效果评价：

(1)非常有效：

(2)有效：

(3)无效：

10.护具使用时的不适感：

(1)无不适感：

(2)轻微不适感：

(3)中度不适感：

(4)重度不适感：

11.护具使用过程中的问题：

(1)护具松动：

(2)护具摩擦皮肤：

(3)护具限制运动：

(4)其他：（请注明问题）

12.护具维护和清洁情况：

(1)经常清洁和保养：

(2)偶尔清洁和保养：

(3)未进行清洁和保养：

13.其他补充信息：（如有）

三、个人意见和建议：

非常感谢您参与此次护具佩戴情况评估，请如实填写以上信息。您提供的信息将有助于评估护具佩戴的效果和问题，并进一步改进护具的设计和使用。如有任何疑问或需要进一步交流，请通过您所留联系方式与我们联系。再次感谢您的参与和支持！