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护理安全评估

护理安全评估体检表格

一、患者基本信息

1.患者姓名：______________

2.性别：______________

3.年龄：______________

4.职业：______________

5.住院号/门诊号：______________

6.家庭地址：______________

7.联系电话：______________

二、患者个人安全史

1.是否具有过敏史？如有，请填写过敏原及过敏反应：

过敏原：______________

过敏反应：______________

2.是否患有慢性疾病？如有，请填写疾病名称及目前状况：

疾病名称：______________

目前状况：______________

3.是否存在精神障碍或认知障碍？如有，请填写状况描述：

精神障碍/认知障碍状况：______________

4.是否有跌倒史或摔伤史？如有，请填写具体情况：

跌倒史/摔伤史：______________

5.是否有自杀倾向史或自残行为史？如有，请填写具体情况：

自杀倾向史/自残行为史：______________

三、患者环境安全评估

1.使用床栏或护栏情况：

床栏/护栏使用情况：______________

2.室内照明情况：

室内照明情况：______________

3.室内摆放物品情况：

室内摆放物品情况：______________

4.卫生间安全设施情况：

卫生间安全设施情况：______________

5.走廊和通道安全情况：

走廊和通道安全情况：______________

四、患者活动能力评估

1.患者走动能力：

()独立行走

()使用辅助设备行走（请注明辅助设备名称：______________）

()需要他人协助行走

()完全卧床

2.患者身体平衡能力：

()良好

()不稳定

()需要辅助设备支持（请注明辅助设备名称：______________）

()需要他人协助

3.患者转移能力：

()良好

()需要辅助设备支持（请注明辅助设备名称：______________）

()需要他人协助

()不能转移

4.患者日常生活能力：

()自理能力良好

()需要部分协助（请注明协助方面：______________）

()完全依赖他人

五、其他评估

请对患者进行以下评估，并在相应选项中打“√”：

1.情绪状况：

()稳定

()焦虑

()抑郁

()其他，请注明：______________

2.沟通方式：

()语言沟通

()手势或其他非语言沟通

()需要翻译或辅助沟通设备

()其他，请注明：______________

3.饮食特殊需求：

()无特殊需求

()饮食过敏（请注明过敏原：______________）

()疾病限制饮食

()其他，请注明：______________

六、评估人员意见

评估人员姓名：______________

评估日期：______________

评估人员意见：______________

备注：请根据患者实际情况填写，并注意保护患者的隐私。本表格仅限于护理安全评估使用，并不具备诊断和治疗能力。如需详细评估，请咨询专业医疗人员。

以上是根据您给出的任务名称编写的护理安全评估体检表格，希望能满足您的需求。如有其他要求或者需要更多帮助，请随时告诉我。