护理能力评估.docxVIP

护理能力评估

一、个人基本信息

姓名：

性别：

年龄：

职业：

联系电话：

住址：

二、生活自理能力评估

1.膳食

自行处理食物：

进食困难：

饮食特殊要求：

过敏史：

2.运动

行走能力：

上下楼梯：

转身翻身：

使用助行器或轮椅：

平衡能力：

久坐或久站困难：

3.洗漱

自理洗脸：

自理洗澡/沐浴：

自理洗头：

梳洗衣物：

4.如厕

上厕所：

使用便盆：

自行控制大小便：

使用尿袋：

5.睡眠

独自入睡困难：

中途起夜困难：

夜间失禁：

晚间翻身：

常见睡眠障碍：

三、系统功能评估

1.心血管系统

高血压：

心脏病史：

心律失常：

心悸或胸闷：

疲劳感：

血压控制情况：

心脏病管理情况：

2.呼吸系统

呼吸困难：

哮喘或慢性阻塞性肺疾病：

咳嗽：

喘息：

吸氧装置使用情况：

呼吸恢复时间：

3.消化系统

胃病史：

胃肠溃疡病：

肝病史：

腹胀或腹痛：

消化不良：

饮食习惯：

排便习惯：

便秘或腹泻情况：

4.泌尿系统

尿频尿急尿痛：

尿失禁：

尿潴留：

尿路感染：

尿液颜色和气味：

排尿习惯：

5.神经系统

头痛或头晕：

短期记忆力减退：

智力减退：

失眠：

手脚麻木或无力：

运动协调功能：

6.骨骼肌肉系统

关节疼痛或骨折史：

僵硬或活动受限：

骨骼肌肉退化：

力量和平衡性：

关节置换术史：

7.眼耳鼻喉

视力障碍：

耳鸣或听力下降：

咽喉疾病：

鼻炎或鼻窦炎：

眩晕：

8.皮肤

皮肤疾病或损伤：

溃疡或瘢痕：

瘙痒或干燥：

皮肤敏感或变色：

皮肤护理：

四、精神状况评估

1.情绪

抑郁或焦虑：

情绪波动：

易激动或易冲动：

情绪稳定与调节：

2.认知

知觉缺失：

认知障碍：

记忆力：

思维清晰度：

注意力集中：

3.社交能力

社交活动参与：

与他人交往障碍：

独处或孤独感：

应对压力能力：

四、其他评估

1.疾病史和家族病史：

2.医疗保健接触史：

3.药物使用史：

4.睡眠质量评估：

5.体重和身高：

6.心理社会支持评估：

以上是护理能力评估表格的内容，根据您的要求，回复内容无需出现网址链接，也不涉及政治内容。请您填写完整的表格，并尽量准确描述您的个人情况和需要评估的能力，以便我们更好地为您提供护理服务。如有任何疑问或需要进一步帮助，请随时告知。感谢您的配合！