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多黏菌素类药物雾化吸入治疗下呼吸道多重耐药革兰阴性菌感染中国专家共识(2024年版)
摘要
下呼吸道感染是导致人类死亡的主要疾病之一,尤其是多重耐药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌导致的医院获得性肺炎(HAP)和呼吸机相关性肺炎(VAP),碳青霉烯类抗菌药物耐药比例高,可供选择的抗菌药物有限,抗感染治疗疗效欠佳。多黏菌素类药物对大部分碳青霉烯类耐药革兰阴性菌体外敏感性高,但静脉给药后肺泡上皮衬液浓度低而影响其发挥临床疗效。国内外不断有临床实践和研究采用联合雾化给药方式以提高疗效,但目前关于多黏菌素类药物雾化吸入治疗下呼吸道感染的适应证、禁忌证、给药方案及雾化吸入装置的选择,以及不良反应的处理等问题仍无详细、规范的建议。因此,中国医药教育协会感染疾病专业委员会(IDSC)组织重症医学、呼吸病学、感染病学和临床药学等学科的著名专家共同编写本共识,凝练出临床常见的11个关键问题,在广泛查阅文献证据的基础上以问答的方式给出相应的答案,形成10条推荐意见,旨在为临床医师科学合理地应用雾化吸入多黏菌素类药物提供切实可行的参考。
关键词:多黏菌素E甲磺酸钠;硫酸多黏菌素B;硫酸多黏菌素E;下呼吸道感染;多重耐药革兰阴性菌;雾化吸入
下呼吸道感染严重威胁人类健康,是导致人类死亡的主要疾病之一。我国医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)和呼吸机相关性肺炎(ventilator-associatedpneumonia,VAP)患者最常见的分离菌为鲍曼不动杆菌(Acinetobacterbaumannii,AB)、铜绿假单胞菌(Pseudomonasaeruginosa,PA)、肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae,KP)等;慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)或支气管扩张症合并下呼吸道感染最常见分离菌为PA。这些病原体对碳青霉烯类抗菌药物耐药比例高,其中,对亚胺培南和美罗培南的耐药率,AB为73.1%和72.7%,PA为22.0%和17.7%,KP为25.5%和26.4%,但临床可供选择的抗菌药物有限,抗感染治疗疗效欠佳[HYPERLINK/cmaid/1525637\lR11]。多黏菌素(polymyxins)类药物(以下简称多黏菌素)对大部分碳青霉烯类耐药革兰阴性菌(carbapenem-resistantorganism,CRO)体外敏感性高,但静脉给药后肺泡上皮衬液(epithelialliningfluid,ELF)浓度低而影响其临床疗效。针对这一点,国内外不断有临床实践和研究采用联合雾化给药方式以提高疗效。但目前关于多黏菌素雾化吸入治疗下呼吸道感染的适应证、禁忌证、给药方案、雾化吸入前的准备工作、雾化吸入装置的选择,以及不良反应如何处理等问题仍无详细、规范的建议。
因此,由中国医药教育协会感染疾病专业委员会(IDSC)牵头,联合重症医学、呼吸病学、感染病学和临床药学等学科的著名专家共同编写本共识,旨在为临床医师科学合理地应用雾化吸入多黏菌素提供切实可行的参考。本共识对广泛征集到的临床问题组织专家进行讨论凝练,形成11个关键问题,在广泛查阅文献证据的基础上以问答的方式给出相应的答案,并参考美国国立综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)指南[HYPERLINK/cmaid/1525637\lR22],形成10条推荐意见。推荐意见的等级分为:1级推荐:基于高水平证据,专家组一致认为该推荐意见是合适的;2A级推荐:基于较低水平的证据,专家组一致认为该推荐意见是合适的;2B级推荐:基于较低水平的证据,专家组多数认为该推荐意见是合适的;3级推荐:基于任何证据水平,对该推荐意见专家组存在重大分歧。
问题1:可用于雾化吸入的多黏菌素类药物有哪些?
多黏菌素被发现于20世纪40年代末,是由多黏类芽孢杆菌产生的一组非核糖体、碱性环肽类抗菌药物,有A、B、C、D、E等组分。目前应用于临床的有多黏菌素B和多黏菌素E,两者的抗菌谱基本一致,对大部分非发酵菌和需氧革兰阴性菌具有强大的抗菌活性,而对革兰阳性菌和厌氧菌无效。目前国内外已上市的注射用静脉制剂有3种剂型:多黏菌素E甲磺酸钠(colistimethatesodium,CMS,活性成分为黏菌素)、硫酸多黏菌素B(polymyxinBsulfate,PMB)和硫酸多黏菌素E(polymyxinEsulfate,colistinsulfate,CS),其中CMS和PMB临床应用广泛,而CS为我国独有的临床应用制剂,虽然近期国内已有相应雾化吸入治疗的应用报道和初步药代动力学(pharmacok
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