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医疗颅内动脉瘤护理查房模板

病例介绍

患者，男性，56岁，因“突发头痛伴恶心、呕吐3小时”入院。患者于入院前3小时无明显诱因下出现剧烈头痛，呈炸裂样，伴恶心、频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，无肢体抽搐、意识障碍等。急诊头颅CT提示蛛网膜下腔出血，进一步行脑血管造影检查确诊为颅内动脉瘤，位于右侧大脑中动脉分叉处。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，平时规律服用降压药物，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，无药物过敏史。

护理评估

-生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压160/95mmHg。

-意识状态：患者神志清楚，精神差，对答切题，定向力、记忆力正常。

-瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

-肢体活动：四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征未引出。

-头痛情况：患者诉头痛剧烈，以双侧颞部及枕部为著，VAS评分8分。

-心理状态：患者因突发疾病，对疾病的预后感到担忧，表现出焦虑、恐惧情绪。

护理诊断

1.疼痛：与颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血刺激脑膜有关。

2.潜在并发症：再出血、脑血管痉挛、脑积水等。

3.焦虑/恐惧：与疾病的突然发生、对预后的担忧有关。

4.知识缺乏：缺乏颅内动脉瘤疾病相关知识及护理配合知识。

5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动不便有关。

护理目标

1.患者头痛症状减轻，VAS评分降至3分以下。

2.患者未发生再出血、脑血管痉挛、脑积水等并发症，或并发症得到及时发现和处理。

3.患者焦虑/恐惧情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

4.患者及家属了解颅内动脉瘤疾病相关知识及护理配合要点。

5.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

护理措施

疼痛护理

-病情观察：密切观察患者头痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，定时评估VAS评分，及时发现病情变化。

-环境护理：为患者创造安静、舒适、光线柔和的病房环境，减少外界刺激，有利于患者休息和缓解疼痛。

-心理护理：关心安慰患者，向患者解释头痛的原因和治疗方法，增强患者战胜疾病的信心，减轻其心理负担，从而缓解疼痛。

-药物护理：遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、曲马多等，并观察药物的疗效和不良反应。同时，可配合使用脱水剂，如甘露醇，减轻脑水肿，降低颅内压，缓解头痛。

-非药物止痛方法：指导患者采用放松疗法，如深呼吸、冥想、听音乐等，分散注意力，减轻疼痛。也可通过按摩、针灸等方法缓解头痛。

潜在并发症的护理

再出血的预防与护理

-绝对卧床休息：嘱患者绝对卧床休息4-6周，头部抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。避免一切可能引起血压和颅内压增高的因素，如用力排便、咳嗽、打喷嚏、情绪激动等。

-血压管理：密切监测血压变化，遵医嘱使用降压药物，将血压控制在适当水平，一般维持收缩压在140-160mmHg之间，防止血压过高导致再出血。同时，避免血压波动过大。

-病情观察：密切观察患者的意识状态、瞳孔、生命体征及头痛情况，如患者出现头痛加剧、呕吐频繁、意识障碍加重等，应警惕再出血的可能，及时报告医生并配合处理。

-避免刺激：保持病房安静，减少探视，避免声光刺激。告知患者及家属避免在患者面前谈论病情的严重性，以免引起患者情绪波动。

脑血管痉挛的预防与护理

-药物治疗：遵医嘱使用钙离子拮抗剂，如尼莫地平，以防止脑血管痉挛。尼莫地平应持续泵入，注意控制泵入速度，观察药物的不良反应，如低血压、面色潮红等。

-病情观察：密切观察患者的意识状态、肢体活动、语言功能等，如患者出现意识障碍加重、肢体偏瘫、失语等，应考虑脑血管痉挛的可能，及时报告医生并配合处理。

-维持有效循环血量：遵医嘱合理补液，维持患者的有效循环血量，保证脑灌注。同时，注意观察患者的出入量，避免补液过多或过少。

脑积水的观察与护理

-病情观察：密切观察患者的意识状态、瞳孔、生命体征及有无头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高的表现。如患者出现精神萎靡、反应迟钝、大小便失禁等，应警惕脑积水的可能，及时报告医生并配合进行头颅CT等检查。

-脑室引流护理：对于发生急性脑积水需要行脑室引流的患者，应严格遵守无菌操作原则，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、量及性质。定期更换引流袋，防止感染。同时，注意观察患者的病情变化，如患者头痛减轻、意识状态改善等，说明脑室引流有效。

心理护理

-评估心理状态：主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态和需求，评估患者的焦虑/恐惧程度。

-健康教育：向患者及家属介绍颅内动脉瘤的病因、治疗方法、预后等相关知识，让他们对疾病有一个正确的认识，减轻其焦虑/恐惧情绪。