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心力衰竭护理查房模板

病情介绍

患者，男性，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重1周”入院。患者5年来反复出现胸闷、气促，活动后明显，休息后可缓解，曾多次在当地医院就诊，诊断为“心力衰竭”，给予强心、利尿、扩血管等治疗后症状可缓解。1周前，患者因受凉后上述症状加重，伴咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，无发热、咯血等不适，遂来我院就诊，门诊以“心力衰竭”收入院。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，一直规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，一直服用二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制欠佳。

个人史：吸烟40年，20支/日，已戒烟2年；少量饮酒。

家族史：无家族性遗传病史。

护理评估

1.身体评估

-生命体征：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压150/90mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神欠佳，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。

-肺部：双肺底可闻及湿啰音。

-心脏：心界向左扩大，心率102次/分，律不齐，可闻及期前收缩，心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。

-腹部：腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下2cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢中度水肿。

2.实验室及辅助检查

-血常规：白细胞8.5×10?/L，中性粒细胞70%，血红蛋白120g/L，血小板150×10?/L。

-生化检查：谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶35U/L，血肌酐120μmol/L，尿素氮8.0mmol/L，空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白8.0%，血钾4.0mmol/L，血钠135mmol/L。

-脑钠肽（BNP）：2000pg/ml。

-心电图：窦性心律，频发室性期前收缩，ST-T改变。

-心脏超声：左心房、左心室增大，左心室射血分数（LVEF）30%，二尖瓣反流。

护理诊断

1.气体交换受损与肺淤血、肺水肿有关。依据患者存在胸闷、气促，口唇发绀，双肺底湿啰音等表现，结合心脏超声提示左心功能不全致肺淤血，影响气体交换。

2.体液过多与心力衰竭致水钠潴留、体循环淤血有关。患者有双下肢中度水肿，肝大，肝颈静脉回流征阳性，BNP升高提示心力衰竭导致体液平衡失调，水钠潴留。

3.活动无耐力与心排血量下降、组织灌注不足有关。患者活动后胸闷、气促加重，表明活动时心脏不能满足机体需求，导致活动耐力下降。

4.潜在并发症：洋地黄中毒、电解质紊乱、心律失常等。患者使用洋地黄类药物强心治疗，有发生洋地黄中毒的可能；利尿治疗易导致电解质紊乱；心脏功能异常本身及治疗过程中可能诱发心律失常。

5.焦虑与疾病反复发作、担心预后有关。患者有5年心力衰竭病史，反复住院治疗，此次病情加重，易产生焦虑情绪。

护理目标

1.患者呼吸困难症状改善，发绀减轻，血气分析指标恢复正常。

2.患者水肿减轻，体重下降，体液平衡得以维持，出入量基本平衡。

3.患者活动耐力逐渐增加，能进行适当的日常活动。

4.患者住院期间未发生洋地黄中毒、严重电解质紊乱及严重心律失常等并发症，或并发症能得到及时发现和处理。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

护理措施

1.气体交换受损的护理

-休息与体位：协助患者取半卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻肺淤血，改善呼吸。必要时可使用靠背架、床边桌等辅助支撑，增加患者的舒适度。

-吸氧：给予持续低流量吸氧，氧流量2-4L/min，以提高血氧饱和度，改善缺氧症状。观察患者的呼吸频率、节律、深度及发绀情况，根据病情调整吸氧流量。

-病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态、呼吸困难程度等变化，准确记录24小时出入量。若患者出现呼吸急促、发绀加重、烦躁不安等症状，应及时通知医生处理。

-保持呼吸道通畅：指导患者有效咳嗽、咳痰，定时为患者翻身、拍背，促进痰液排出。必要时可遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液，便于咳出。

2.体液过多的护理

-饮食护理：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，限制钠盐摄入，每日食盐摄入量不超过5g，避免食用腌制品、罐头食品等高盐食物。控制液体入量，根据患者的出量来调整入量，一般每日入量控制在1500-2000ml左右。

-皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时更换体位，避免局部皮肤长期受压，防止压疮发生。水肿严重的部位可使用减压垫或气垫床，促进血液循环。观察皮肤有无破损、渗液等情况，如有异常及时处理。

-利尿治疗的护理：遵医嘱使用