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心衰病人护理查房医疗医学护理查房模板

一、病例介绍

患者，男性，68岁，因“反复胸闷、气促5年，再发加重1周”入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，未予重视及正规治疗。此后上述症状反复发作，且逐渐加重。1周前，患者因受凉后上述症状再次发作，且较前明显加重，伴有咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，无发热、咯血、胸痛等不适。遂至我院就诊，门诊以“慢性心力衰竭急性加重”收入我科。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制欠佳。

个人史：吸烟40年，20支/日，已戒烟5年；少量饮酒。

家族史：无家族性遗传病史。

入院查体：T36.5℃，P110次/分，R24次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，精神差，半卧位，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心界向左扩大，心率110次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质软，有压痛，双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查：血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞百分比72%，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L。生化检查：肝肾功能正常，血糖10.2mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，BNP3500pg/ml。心电图：窦性心律，左心室肥厚伴劳损。心脏超声：左心房、左心室增大，射血分数35%。

二、护理评估

1.健康史

-详细询问患者既往疾病史，了解高血压、糖尿病的发病时间、治疗情况及控制效果。

-询问患者此次发病的诱因，如受凉、劳累等。

-了解患者的家族史，排除遗传因素对疾病的影响。

2.身体状况

-生命体征：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压，观察生命体征的变化。

-症状评估：评估患者胸闷、气促的程度、发作频率、持续时间，以及咳嗽、咳痰的情况。

-水肿情况：观察患者双下肢水肿的程度、范围，有无压疮的发生。

-心脏体征：检查患者心界大小、心率、心律、心音及杂音的变化。

3.心理社会状况

-评估患者对疾病的认知程度，是否存在焦虑、恐惧等不良情绪。

-了解患者的家庭支持系统，包括家属对患者的关心程度、经济状况等。

4.辅助检查

-关注血常规、生化检查、BNP、心电图、心脏超声等检查结果，了解患者的病情严重程度。

三、护理诊断

1.气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关

患者左心室功能减退，射血分数降低，导致肺循环淤血，气体交换障碍，出现胸闷、气促等症状。

2.体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关

右心衰竭时，体循环静脉回流受阻，导致水钠潴留，出现下肢水肿、肝大等症状。

3.活动无耐力与心排血量下降有关

由于心脏功能减退，心排血量减少，机体组织器官灌注不足，患者活动后容易出现疲劳、气促等症状，导致活动耐力下降。

4.潜在并发症：洋地黄中毒、心律失常、心源性休克等

患者使用洋地黄类药物治疗心力衰竭，可能会出现洋地黄中毒；心力衰竭患者易发生心律失常，严重时可导致心源性休克。

5.焦虑与疾病反复发作、担心预后有关

患者病情反复，生活质量受到影响，且对疾病的预后存在担忧，容易产生焦虑情绪。

四、护理目标

1.患者呼吸困难症状减轻，呼吸平稳，血气分析指标恢复正常。

2.患者水肿减轻，体重下降，体液平衡得到改善。

3.患者活动耐力逐渐增加，能够进行日常生活活动。

4.患者未发生洋地黄中毒、心律失常、心源性休克等并发症，或并发症得到及时发现和处理。

5.患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

五、护理措施

1.气体交换受损的护理

-休息与体位：协助患者取半卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻肺淤血。

-吸氧：给予持续低流量吸氧，2-4L/min，以改善患者的缺氧症状。

-病情观察：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度，以及胸闷、气促的缓解情况。定期监测血气分析，了解患者的气体交换状况。

-呼吸道护理：鼓励患者咳嗽、咳痰，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。必要时给予雾化吸入，稀释痰液。

2.体液过多的护理

-饮食护理：限制钠盐摄入，每日食盐摄入量不超过5g。控制液体入量，根据患者的尿量和水肿情况，合理调整输液速度和量。

-水肿观察：观察患者水肿的部位、程度、范围，以及皮肤有无破损、压疮等情况。定期测量患者的体重和腹围，了解水肿的消长情况。

-用药护理：遵医嘱使用利尿剂，如呋塞米、螺内酯等，观察药物的疗效和不良反应。注意监测患者的电解质情况，防