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外科护理查房记录

患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

入院日期：[具体日期]

入院诊断：[具体疾病诊断]

病例汇报

责任护士[护士姓名]汇报病例：患者因“[主要症状及持续时间]”入院。既往[既往病史，如高血压、糖尿病等，若有需说明患病时长及治疗情况]，个人史无特殊，家族中无类似疾病遗传史。

入院时生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。专科检查：[详细描述专科检查情况，如手术部位的外观、有无压痛等]。辅助检查：[列举重要的检查结果，如实验室检查的血常规、生化指标，影像学检查的X线、CT、MRI等结果]。

入院后完善相关检查，于[手术日期]在[麻醉方式]下行[手术名称]。术后带回[引流管情况，如引流管种类、数量、是否通畅等]，给予[术后治疗措施，如抗感染、补液、营养支持等]。目前患者神志清，精神[描述精神状态，如欠佳、一般等]，切口敷料[描述敷料情况，如清洁、有少量渗血等]，引流液[描述引流液的量、颜色、性质等]。

护理评估

1.生理评估

-生命体征：目前体温波动在[具体体温范围]，考虑与手术创伤后吸收热有关，但需密切观察是否有感染迹象。脉搏、呼吸基本平稳，血压在[具体血压范围]，需关注血压变化，防止因血压波动影响手术切口愈合。

-切口情况：手术切口位于[具体部位]，长约[X]cm，缝线在位，周围皮肤[描述皮肤情况，如轻度红肿、无明显渗血等]。需注意观察切口有无疼痛加剧、渗血、渗液、红肿热痛等感染表现。

-引流管情况：[具体说明各引流管情况]，如腹腔引流管引出[具体颜色和性质的液体]，量约[X]ml/d，需保持引流管通畅，防止扭曲、受压、堵塞，观察引流液的量和性质变化，以判断有无腹腔内出血、感染等并发症。

-营养状况：患者术后食欲[描述食欲情况，如较差、一般等]，摄入不足。目前体重[X]kg，血清白蛋白[具体数值]g/L，存在一定程度的营养风险。需加强营养支持，促进患者康复。

2.心理评估

患者对疾病和手术存在一定的担忧，担心手术效果、术后恢复及疾病预后。表现为焦虑、睡眠不佳。与患者沟通时，患者表示希望能尽快恢复健康，回归正常生活。

3.社会支持系统评估

患者家属对患者关心照顾周到，能够积极配合医护人员的治疗和护理工作。但家属对疾病相关知识了解不足，缺乏术后护理经验。

护理诊断

1.疼痛：与手术创伤有关。依据为患者主诉切口疼痛，疼痛评分[具体评分]，面部表情痛苦，睡眠受影响。

2.有感染的危险：与手术切口、引流管、机体抵抗力下降有关。表现为手术切口存在开放性伤口，引流管作为异物增加感染机会，术后患者身体虚弱，免疫力降低。

3.营养失调：低于机体需要量：与术后食欲减退、消化吸收功能尚未恢复有关。患者进食量少，血清白蛋白水平降低，体重有下降趋势。

4.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及经济负担有关。患者情绪不稳定，常询问疾病相关问题，睡眠质量差。

5.知识缺乏：缺乏疾病相关知识、术后康复及护理知识。患者及家属对手术方式、术后注意事项、饮食要求等了解甚少。

6.潜在并发症：出血、吻合口漏、深静脉血栓形成等。手术部位有出血可能，消化道手术存在吻合口漏风险，患者术后卧床时间长，活动减少，易发生深静脉血栓。

护理目标

1.患者疼痛在[具体时间]内得到有效缓解，疼痛评分控制在[目标评分]以下。

2.患者在住院期间未发生感染，切口愈合良好，引流管无堵塞、感染等情况。

3.患者营养状况在[具体时间]内得到改善，血清白蛋白水平上升，体重稳定或有所增加。

4.患者焦虑情绪在[具体时间]内得到缓解，能以积极的心态配合治疗和护理。

5.患者及家属在出院前掌握疾病相关知识、术后康复及护理要点。

6.及时发现并处理潜在并发症，避免严重并发症的发生。

护理措施

1.疼痛护理

-评估患者疼痛的程度、性质、部位及持续时间，采用数字评分法（NRS）进行动态评估。

-为患者创造安静、舒适的休息环境，协助患者采取舒适的体位，减轻切口张力，缓解疼痛。

-遵医嘱给予止痛药物，观察药物的疗效及不良反应。向患者及家属解释使用止痛药物的必要性和安全性，消除其顾虑。

-采用非药物止痛方法，如听音乐、聊天、放松训练等，分散患者的注意力，减轻疼痛感受。

2.感染预防护理

-严格遵守无菌操作原则，定期更换切口敷料，观察切口有无红肿、渗血、渗液等情况。若发现异常，及时报告医生处理。

-保持各引流管通畅，定期挤压引流管，防止堵塞。观察引流液的量、颜色、性质，若引流液突然增多、颜色异常或出现浑浊等情况，应警惕感染的可能。

-加强病房管理，保持病房空气清新，定期开