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神经外科护理查房记录

一、基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

入院日期：[具体日期]

入院诊断：[具体诊断，如“左侧大脑中动脉破裂致蛛网膜下腔出血”]

现病史：患者于[具体时间]无明显诱因突发头痛，呈炸裂样，伴恶心、呕吐数次，为胃内容物，非喷射性，随即出现意识障碍，呼之不应，急送我院急诊。头颅CT提示左侧大脑中动脉破裂致蛛网膜下腔出血，收入神经外科病房。

既往史：有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]，平时规律服用降压药物，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无药物及食物过敏史。

个人史：吸烟[X]年，[X]支/日，未戒烟；偶尔饮酒。

家族史：家族中无类似疾病患者。

二、护理评估

（一）身体评估

1.生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。

2.意识状态：浅昏迷，GCS评分9分（睁眼反应2分，语言反应3分，肢体运动反应4分）。

3.瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。

4.神经系统检查：左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力4级，肌张力正常；双侧巴氏征阳性。

5.其他：患者留置导尿管，尿液清亮，无异味；留置胃管，胃肠减压引出少量淡黄色液体。

（二）心理社会评估

患者家属对疾病的严重性认识不足，存在焦虑情绪，担心患者的预后。患者本人由于昏迷，无法表达自己的心理感受。

（三）辅助检查

1.头颅CT：左侧大脑中动脉破裂致蛛网膜下腔出血，出血量约[X]ml，中线结构轻度右移。

2.血常规：白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%。

3.凝血功能：凝血酶原时间13秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

4.肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶50U/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮6.0mmol/L。

三、护理问题

1.意识障碍与脑出血导致脑组织受损有关

2.清理呼吸道无效与昏迷、咳嗽反射减弱有关

3.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、意识障碍、肢体活动受限有关

4.营养失调：低于机体需要量与昏迷、不能自主进食有关

5.潜在并发症：脑疝、再出血、肺部感染、泌尿系统感染

6.焦虑与家属对疾病的预后担忧有关

四、护理目标

1.患者意识状态逐渐改善，GCS评分提高。

2.患者呼吸道通畅，无呼吸困难及窒息发生。

3.患者皮肤完整，无压疮发生。

4.患者营养状况得到改善，体重维持在正常范围内。

5.患者未发生脑疝、再出血、肺部感染、泌尿系统感染等并发症。

6.患者家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

五、护理措施

（一）意识障碍的护理

1.密切观察病情：每15-30分钟观察一次意识、瞳孔、生命体征的变化，及时发现病情变化并报告医生。

2.保持呼吸道通畅：头偏向一侧，及时清除口腔和呼吸道分泌物，防止误吸。必要时给予吸痰，吸痰时严格遵守无菌操作原则。

3.维持正常的脑灌注：遵医嘱使用脱水剂，如甘露醇，降低颅内压，减轻脑水肿。同时，注意观察患者的尿量、电解质等情况，防止脱水过度。

4.促进脑功能恢复：给予头部冰帽降温，降低脑组织代谢率，减少氧耗。同时，遵医嘱使用神经营养药物，促进神经细胞的修复和再生。

（二）清理呼吸道无效的护理

1.指导有效咳嗽：待患者意识恢复后，指导患者进行有效咳嗽，促进痰液排出。

2.胸部物理治疗：定时为患者翻身、拍背，促进痰液松动和排出。拍背时，手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部。

3.雾化吸入：遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液，便于咳出。雾化吸入后，及时协助患者排痰。

4.气管插管或气管切开的护理：如果患者痰液黏稠，不易咳出，或出现呼吸困难等情况，可能需要进行气管插管或气管切开。护理时，要严格遵守无菌操作原则，保持气道通畅，防止感染。

（三）有皮肤完整性受损的危险的护理

1.定时翻身：每2小时为患者翻身一次，避免局部皮肤长期受压。翻身时，要注意动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

2.保持皮肤清洁干燥：每天为患者擦拭皮肤，尤其是容易出汗的部位，如颈部、腋窝、腹股沟等。及时更换被汗水、尿液浸湿的床单和衣物。

3.使用减压用具：在患者的骨隆突处，如骶尾部、足跟、肘部等，使用减压垫或气垫床，减轻局部压力。

4.观察皮肤情况：每天检查患者的皮肤情况，观察有无发红、破损等迹象。如发现皮肤有异常，及时采取相应的护理措施。

（四）营养失调：低于机体需要量的护理

1.鼻饲饮食：患者昏迷期间，给予鼻饲饮食，保证营养供给。鼻饲饮食的种类包括牛奶、豆浆、米汤、果汁