神经外科三级护理查房记录.docxVIP

神经外科三级护理查房记录

一、基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

住院号：[住院号]

入院日期：[具体日期]

诊断：[具体神经外科疾病诊断]

二、病史汇报

患者于[具体时间]因[主要症状]就诊当地医院，行头颅CT等相关检查后，初步考虑为[初步诊断]，为求进一步治疗转至我院。患者自发病以来，神志[具体神志情况，如清楚、嗜睡等]，精神[状态描述，如萎靡、尚可等]，饮食[描述饮食量及食欲情况]，睡眠[描述睡眠质量及时长]，大小便[是否正常及有无异常表现]。

既往史：患者有[列举既往存在的疾病，如高血压、糖尿病等]病史[具体时长]，平时规律服用[药物名称及剂量]，血压/血糖控制情况[描述控制水平]。否认药物过敏史。

个人史：[描述患者的生活习惯，如吸烟、饮酒情况，职业等]。

家族史：家族中[描述有无类似疾病或其他遗传性疾病史]。

三、体格检查

生命体征：体温[具体体温值]℃，脉搏[具体脉搏数]次/分，呼吸[具体呼吸次数]次/分，血压[具体血压值]mmHg。

神志：[再次明确神志状态]，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射[存在/灵敏/迟钝等]。眼球运动[正常/受限等情况]。额纹、鼻唇沟[是否对称]，伸舌[居中/偏斜等]。肢体肌力：左侧上肢肌力[具体肌力等级]级，左侧下肢肌力[具体肌力等级]级，右侧上肢肌力[具体肌力等级]级，右侧下肢肌力[具体肌力等级]级。肌张力[正常/增高/降低等]。生理反射[引出情况]，病理反射[是否引出及具体表现]。

四、辅助检查

头颅CT：[详细描述CT检查结果，如颅内占位的位置、大小、密度等情况，或脑出血的部位、出血量等]。

头颅MRI：[阐述MRI对病变的进一步诊断信息，如病变的信号特点、与周围组织的关系等]。

脑电图：[记录脑电图的检查结果，有无异常放电等情况]。

实验室检查：血常规示白细胞[具体数值]×10?/L，红细胞[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]s，活化部分凝血活酶时间[具体数值]s，纤维蛋白原[具体数值]g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L；电解质：钾[具体数值]mmol/L，钠[具体数值]mmol/L，氯[具体数值]mmol/L；血糖[具体数值]mmol/L。

五、目前治疗方案

1.药物治疗

-脱水降颅压：给予[具体药物名称][具体剂量]静脉滴注，[用药频次]，以减轻颅内水肿，降低颅内压。

-神经营养药物：使用[具体药物名称][具体剂量]静脉滴注，[用药频次]，促进神经功能的恢复。

-控制基础疾病：针对患者的高血压/糖尿病等基础疾病，继续使用[具体药物名称][具体剂量]口服，[用药频次]，并密切监测血压/血糖变化。

-预防感染：根据患者情况，预防性使用[具体抗生素名称][具体剂量]静脉滴注，[用药频次]。

2.护理措施

-体位护理：指导患者采取[合适的体位，如平卧位、头高足低位等]，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

-病情观察：密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征变化，每[具体时间间隔]记录一次。观察患者有无头痛、呕吐、抽搐等症状，如有异常及时报告医生。

-管道护理：如果患者留置有引流管等，保持管道通畅，观察引流液的颜色、量及性质，严格遵守无菌操作原则，防止感染。

-皮肤护理：定时为患者翻身、拍背，按摩受压部位，保持皮肤清洁干燥，预防压疮的发生。

-饮食护理：根据患者的病情和身体状况，给予[合适的饮食类型，如高蛋白、高维生素饮食等]，保证营养摄入。

3.康复治疗

待患者病情稳定后，根据患者的肢体功能障碍情况，制定个性化的康复训练计划，包括肢体的被动运动、主动运动训练，以及语言、认知等方面的康复训练。

六、护理问题及护理目标

1.护理问题

-潜在并发症：颅内压增高，与[病因，如颅内占位、脑出血等]有关。

-有皮肤完整性受损的危险，与患者长期卧床、活动受限有关。

-自理能力缺陷，与肢体肌力下降、活动不便有关。

-营养失调：低于机体需要量，与患者食欲减退、疾病消耗有关。

-焦虑/恐惧，与对疾病的担忧、环境陌生等因素有关。

2.护理目标

-患者颅内压维持在正常范围，未发生颅内压增高的相关并发症。

-患者皮肤保持完整，未发生压疮。

-患者自理能力逐渐提高，能够完成部分日常生活活动。

-患者营养状况得到改善，体重稳定或有所增加。

-患者焦虑/恐惧