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神经内科护理查房记录

基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

住院号：[具体号码]

入院时间：[具体年月日]

诊断：[具体神经内科疾病诊断，如脑梗死、脑出血、癫痫等]

查房目的

本次护理查房旨在全面了解患者病情，评估护理措施的有效性，探讨现存护理问题及解决方案，同时提升护理人员对该神经内科疾病的护理水平，为患者提供更优质的护理服务。

病例汇报

患者因“[主要症状，如突发头痛、肢体无力、抽搐等]”于[入院具体时间]入院。既往有[既往病史，如高血压、糖尿病、冠心病等]，个人史方面，[描述吸烟、饮酒等情况]。

入院时生命体征：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。神志[清醒/嗜睡/昏迷等]，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射[存在/迟钝/消失等]。肢体肌力[具体描述，如左侧上肢肌力3级，下肢肌力4级等]，肌张力[正常/增高/降低等]。

辅助检查结果：头颅CT提示[具体影像学表现，如右侧基底节区低密度影，考虑脑梗死等]；血常规显示[各项指标情况，如白细胞计数、血红蛋白等]；凝血功能[具体指标情况，如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等]；肝肾功能[具体指标情况，如谷丙转氨酶、肌酐等]。

目前治疗方案：给予[具体药物名称及用法用量，如阿司匹林肠溶片100mg口服，每日1次；阿托伐他汀钙片20mg口服，每晚1次等]，同时配合[康复治疗项目，如针灸、理疗等]。

护理评估

1.生理状况评估

-意识状态：目前患者意识[具体状态]，通过格拉斯哥昏迷评分法（GCS）评估，得分[具体分数]分，其中睁眼反应[具体得分]分，语言反应[具体得分]分，肢体运动反应[具体得分]分。意识状态的评估对于判断病情变化至关重要，若患者出现意识障碍加重，可能提示病情进展，如脑梗死面积扩大、脑出血量增加等。

-生命体征：生命体征基本平稳，但仍需密切监测。血压波动在[具体血压范围]mmHg之间，血压过高可能增加脑出血的风险，过低则可能导致脑灌注不足，影响脑部血供。体温维持在[具体体温范围]℃，若出现发热，可能与感染等因素有关，需进一步查找原因。

-肢体活动：患者[患侧肢体]存在不同程度的运动障碍，肢体肌力[具体分级]，肌张力[具体情况]。长期肢体活动受限易导致肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，因此需要早期进行康复训练。

-感觉功能：检查发现患者[患侧肢体]感觉减退，表现为对痛觉、触觉、温度觉等刺激反应迟钝。感觉障碍可能影响患者对周围环境的感知，增加受伤的风险。

-吞咽功能：患者吞咽功能[正常/存在障碍]，通过洼田饮水试验评估，结果为[具体级别]。若存在吞咽障碍，易发生误吸，导致肺部感染等并发症，需采取相应的护理措施，如调整饮食方式、必要时给予鼻饲等。

2.心理社会状况评估

-患者对疾病的认知程度较低，存在焦虑、恐惧等不良情绪。由于疾病导致肢体活动受限、生活不能自理，患者担心预后情况，对未来生活感到迷茫。

-患者家属对疾病的了解也不够全面，在照顾患者过程中存在一定的困难和压力。家属的支持对于患者的康复至关重要，因此需要加强对家属的健康宣教，提高其照顾患者的能力。

护理诊断

1.躯体移动障碍：与脑部病变导致肢体运动功能受损有关。

-目标：患者在住院期间能够逐渐增加肢体活动范围，提高生活自理能力。

-措施：

-协助患者保持正确的体位，定时翻身，防止压疮发生。一般每2小时翻身一次，翻身时注意保持肢体功能位。

-指导患者进行肢体被动运动，包括关节的屈伸、旋转等活动，每日3-4次，每次20-30分钟。随着病情好转，逐渐过渡到主动运动，如床上翻身、坐起、站立等训练。

-鼓励患者使用辅助器具，如轮椅、拐杖等，提高其活动能力。

2.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

-目标：患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。

-措施：

-保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换被污染的床单、衣物等。

-使用减压床垫，减轻局部皮肤压力。

-加强皮肤护理，每日用温水擦拭皮肤，保持皮肤清洁。对于骨隆突处，如骶尾部、足跟等，可使用减压贴保护。

-观察皮肤情况，如发现皮肤发红、破损等情况，及时采取相应的处理措施。

3.焦虑：与担心疾病预后、生活不能自理有关。

-目标：患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

-措施：

-主动与患者沟通，了解其心理状态，给予关心和安慰。向患者介绍疾病的治疗方法