天疱疮诊疗指南（2025年版）.pdfVIP

58.天疱疮

概述

天疱疮（pemphigus）是一组罕见但严重的自身免疫性皮肤黏膜大疱性疾病，主要是

由于患者体内产生的抗桥粒芯蛋白（desmoglein，Dsg）抗体沉积在表皮和/或黏膜上皮细

胞之间，破坏了细胞间的连接结构，导致表皮内裂隙和棘层松解，最终形成皮肤/黏膜上的

松弛性水疱、大疱。

病因和流行病学

与天疱疮发病有关的自身抗体主要为抗角质形成细胞表面的两种桥粒结构蛋白Dsg1

和Dsg3的IgG抗体。作为连接相邻表皮细胞的细胞间黏附结构，桥粒在维持皮肤/黏膜组

织的完整性方面发挥重要作用。因此，当天疱疮抗体与对应抗原结合后，会破坏表皮/黏膜

上皮细胞间的桥粒连接结构，使细胞间黏附功能丧失，形成表皮内水疱。除了上述两种自

身抗体外，在少数天疱疮患者体内还可检测到抗桥粒芯胶蛋白（desmocollin，Dsc）等的

IgG或IgA亚型抗体。

天疱疮的主要类型包括寻常型、增殖型、落叶型和红斑型，其中增殖型和红斑型分别

是寻常型和落叶型的变“异型”。此外还有其他特殊类型的天疱疮，如疱疹样天疱疮、IgA天

疱疮、药物性天疱疮等。统计数据显示，在各种类型天疱疮中，寻常型和落叶型天疱疮发

病率最高，可占到天疱疮诊断的90%～95%。我国的流行病学调查亦表明寻常型天疱疮是

最常见的天疱疮类型。天疱疮好发于45～65岁的中年人群，其在全球不同地区的发病率差

异较大。这种差异可能与不同的遗传背景和环境因素有关。人类白细胞抗原（HLA）基因

HLA-DRB1和HLA-DQB1的部分等位基因携带者患天疱疮的风险相对较高。除此之外，紫

外线、杀虫剂和电离辐射等环境因素也可能会增加天疱疮的发病风险。

临床表现

1.寻常型天疱疮大多数寻常型天疱疮患者首先出现口腔损害，表现为水疱和糜烂，

同时伴有不同程度的疼痛，严重者可因进食困难而导致体重快速下降。此外，鼻黏膜、眼

结膜、生殖器、尿道和肛门部位的黏膜亦可受累。皮肤损害可出现于全身任何部位，其中

头部、颈部、腋窝和胸背部等处较为多见。皮损通常表现为松弛性的水疱、大疱，疱壁较

薄，易破溃形成糜烂面，尼氏征阳性。根据临床表现的不同，该病可分成黏膜主导型、皮

肤型和皮肤黏膜型。皮肤黏膜型患者的皮损可与黏膜损害同步出现或在病程中逐步发展，

通常病情较重，预后较差。增殖型天疱疮是寻常型的变“异型”，临床少见，可表现为小脓

疱，疱破后在糜烂面上出现乳头状增殖。

2.落叶型天疱疮好发于面部、头皮和躯干的脂溢性区域，也可遍及全身，但黏膜受

累罕见。水疱多发生在红斑的基础上，与寻常型天疱疮相比，其疱壁更薄，更易破溃。尼

氏征阳性。糜烂面上可形成黄褐色的油腻疏松鳞屑和落叶状痂皮。红斑型天疱疮是落叶型

的一种临床亚型，多见于面部和胸背部，日晒后可加重。

3.其他特殊类型天疱疮疱疹样天疱疮表现为环形水肿性红斑和疱疹样排列的小水疱，

伴剧烈瘙痒；IgA天疱疮多见于皮肤皱褶部位，为红斑基础上出现松弛性水疱或脓疱，有

融合趋势或呈环状排列；药物性天疱疮常由D-青霉胺、利福平等含硫氢基团类药物诱发，

表现与红斑型天疱疮类似，停药后病情可自行缓解。副肿瘤性天疱疮是一种伴发肿瘤的特

殊类型天疱疮，临床表现易与寻常型天疱疮混淆，常最早出现广泛、严重的口腔黏膜溃疡

和糜烂，皮损常为多形性红斑、水疱、糜烂，疼痛显著。

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辅助检查

1.组织病理检查一般选择24小时内新发小水疱及其周围皮肤作为活检样本。天疱疮

基本病理变化包括棘层松解、表皮内裂隙和水疱，疱腔内有棘层松解细胞。寻常型天疱疮

多表现为棘层下方或基底层上方松解，而落叶型天疱疮的裂隙和水疱可见于棘层上部或颗

粒层。副肿瘤性天疱疮的组织病理学可见基底层上方棘层松解，表皮内存在坏死的角质形

成细胞，基底细胞空泡化变性。

2.直接免疫荧光（DIF）样本通常选择皮损周围1cm内的正常皮肤。可见IgG和/或

C3网格状沉积在表皮细胞间。寻常型天疱疮主要沉积在棘层下方，而落叶型天疱疮多沉积

在棘层上方或颗粒层。IgA天疱疮可表现为表皮上层细胞间或整个表皮内IgA沉积。

3.间接免疫荧光（IIF）使用猴食管上皮或正常人类皮肤作为材料，检测患者血清中

抗角质形成细胞表面蛋白的自身抗体。其结果与DIF的表现类似，主要可观察到抗体网格

状沉积。副肿瘤性天疱疮。IIF