转甲状腺素蛋白淀粉样变性诊疗指南（2025年版）.pdfVIP

80.转甲状腺素蛋白淀粉样变性

概述

转甲状腺素蛋白淀粉样变（transthyretinamyloidosis，ATTR）是由于不稳定的转甲

状腺素蛋白（transthyretin，TTR）沉积所致的系统性疾病。TTR由肝脏合成，正常情况下

为四聚体，病理状态下解离成单体后错误折叠为淀粉样物质，沉积于组织间质，导致

ATTR。主要累及的器官为周围神经和心脏，表现为运动和感觉神经异常以及自主神经功

能异常、左室肥厚和心力衰竭。

病因和流行病学

TTR的异常解聚是该病发生的核心机制。TTR主要由肝脏产生，以四聚体形式携带转

运甲状腺素和视黄素，如果解离为单体并错误折叠产生不可溶性淀粉样物质，沉积于器官

或组织的细胞间质中导致其功能异常。淀粉样物质沉积带来的物理破坏以及淀粉样蛋白的

毒性是损伤脏器功能的主要机制。

根据有无基因突变分为遗传型或突变型ATTR（mutant,ATTRm）和野生型（wild

type，ATTRwt)。ATTRm是由TTR基因突变所致，氨基酸序列发生改变的TTR蛋白稳定

性降低，容易发生解离并错误折叠为淀粉样纤维。目前被认为是一种罕见病，估计在全球

范围内有50000名患者。ATTRm为常染色体显性遗传，迄今发现已有140多个TTR基因

突变。其中以Val30Met突变最为常见，其次为Val122Ile。常见的表型是周围神经病变、

心肌病或混合型。ATTRwt患者的TTR蛋白氨基酸排列无异常，蛋白发生解离的原因尚未

阐明，但推测与异常的蛋白质动力学和衰老相关的翻译后修饰相关。ATTRwt主要影响老

年人，通常是70～75岁以上的老年人，90%是男性。虽然不能准确估计ATTRwt的患病率，

但在某些患者群体中似乎并不少见。一项85岁以上人群的尸检研究显示25%受检者的心脏

中有TTR沉积。在60岁以上射血分数保留心力衰竭（heartfailurewithpreservedejection

99m

fraction,HFpEF)和左室肥厚（≥12mm）的患者中进行Tc-DPD核素扫描检测，13.3%最

终诊断为ATTRwt心脏淀粉样变（cardiacamyloidosis,CA)。在接受经导管主动脉瓣置换

99m

术的老年人中，由Tc-DPD或者99mTc-PYP核素检测发现16%合并ATTRwt。ATTRwt

几乎主要累及心脏，导致心室壁增厚、进行性心力衰竭和心律失常。ATTRm的预后根据

突变类型、原纤维类型以及家族史而有显著差异。然而，主要预后决定因素为心脏受累，

ATTRm-CA患者确诊后的中位生存期为2.5～3.5年，而仅表现为多发性神经病变的患者的

中位生存期为8～10年。ATTRwt诊断后中位生存期4～5年。

临床表现

ATTR主要表现为周围神经病变（运动神经、感觉神经和自主神经）和/或心脏病变，

其他不太常见的ATTRm临床表现包括眼部异常（包括导致视力逐渐丧失的玻璃体混浊和

导致慢性开角型青光眼的小梁网阻塞）、中枢神经系统（脑膜受累）和肾脏受累（尿蛋白

和肾功能异常）。ATTRwt心脏外受累主要表现为腕管综合征、椎管狭窄和肱二头肌肌腱

断裂。

1.转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（transthyretinamyloidpolyneuropathy，

ATTR-PN）ATTR-PN的起病年龄跨度很大，我国人群的起病年龄在17～68岁，平均42

岁。以起病年龄50岁为界，分为早发型和晚发型。

（1）感觉运动神经病：感觉障碍早于运动障碍。约80%的ATTR-PN患者出现慢性长

度依赖性感觉运动神经病，多数患者的感觉和运动神经病为对称性。一般从四肢远端浅感

觉减退、感觉异常或感觉过敏开始，下肢早于上肢，逐渐向近端发展。而后出现深感觉障

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碍，表现为感觉性共济失调。最后出现四肢远端为主的肌肉无力和萎缩，逐渐丧失行走能

力。

(2)自主神经病：约90%的ATTR-PN患者出现自主神经病。早发