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PART病案入院记录书写.ppt

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    （优选）PART病案入院记录书写入院记录20分3、主诉体现症状+部位+时间，能导出第一诊断。4、现病史和主诉相符，有鉴别诊断资料。姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误0.5/项主诉叙述不完整，未突出重点3主诉描述不够简明扼要1现病史与主诉不相符1现病史中发病诱因描述不清1现病史中主要疾病的发展变化描述不清1发病后诊治情况记述不清1症状描述不全1缺与本次住院有关的重要阴性症状记录1缺既往史、家族史、个人史（儿科应有生产史、、喂养史）3/项既往史中与主要诊断相关的内容有

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