成人肝硬化腹水的治疗.pptVIP

第1页，共27页，星期日，2025年，2月5日成人肝硬化腹水的治疗海军总医院第2页，共27页，星期日，2025年，2月5日1全面的医学病史

第3页，共27页，星期日，2025年，2月5日1.1体格检查包括病人在仰卧位时腹部侧面的浊音增加和移动性浊音（﹥1500ml游离腹水）第4页，共27页，星期日，2025年，2月5日1.2腹部超声可用于探测肥胖者的腹水，对于有多处腹部手术疤痕者，可作腹穿的定位。结合检测血清AFP，可筛查肝癌。第5页，共27页，星期日，2025年，2月5日1.3诊断性腹穿抽腹水20ml。第6页，共27页，星期日，2025年，2月5日2诊断性腹穿2.1指征为近期产生明显腹水的门诊或住院病人，或任何一般情况恶化的肝硬化腹水病人。2.2禁忌症较少，如临床上明显的纤维蛋白溶解或DIC。不必预防性输入新鲜冰冻血浆或血小板。第7页，共27页，星期日，2025年，2月5日3腹水分析3.1常规作腹水细胞计数和分类，腹水总蛋白、白蛋白浓度+血清白蛋白浓度检查。3.2如检查不正确，有指征对另一份标本作进一步的非常规检查。3.3如果多形核白细胞（PMN）计数﹥250/mm3，将另一份标本在床旁注入血培养瓶。3.4血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白。（1）如果﹥1.1g/dl，说明有门静脉高压。（2）如果﹤1.1g/dl，说明无门静脉高压。高梯度与弥漫性肝实质疾病、阻塞性门静脉和肝静脉疾病及肾病综合征、肝转移癌、甲状腺功能低下等有关。3.5大量排放腹水仅需作细胞计数和分类，不常规作培养。第8页，共27页，星期日，2025年，2月5日3腹水分析3.6仅在高度怀疑相关疾病时才作涂片和细胞学检查，支原体培养、细胞学检查仅在腹膜癌症时阳性，对大量腹水，离心后检查敏感性增加。3.7在多形核白细胞计数﹥250/mm3的腹水标本中，大约有80%细菌培养阳性。3.8乳酸脱氢酶﹥225mU/dl，糖﹤50mg/dl，总蛋白﹥1g/dl，Gram染色有多种细菌提示继发性细菌性腹膜炎（内脏破裂或局限性脓肿）3.9高水平甘油三酯证实为乳糜性腹水。3.10淀粉酶增加提示为胰腺炎或胃肠穿孔。3.11胆红素增加提示胆道或胃肠穿孔。第9页，共27页，星期日，2025年，2月5日4利尿剂敏感性腹水的治疗4.1病人血清-腹水白蛋白梯度低者对限制钠盐和利尿剂治疗效果差，除非是肾病综合征。本指南仅适宜于血清-腹水白蛋白梯度高者。4.2饮酒：戒酒可减少肝细胞的损害，对酒精性肝病有改善作用，对于嗜酒者还可能降低门静脉压力。4.3非利尿剂治疗第10页，共27页，星期日，2025年，2月5日4.3.1肾脏的钠潴留是体液潴留和腹水形成的基础。它发生于肾脏自由水清除受损数月之前。4.3.2不必严格卧床休息。4.3.3除非血钠﹤120mmol/L（肾脏的自由水清除受损），不必限制水。利尿剂如ADH的V2受体拮抗剂或阿片类受体拮抗剂尚处于试验阶段。体液减少和体重改变直接与钠平衡相关。4.3.4要限制饮食的钠盐，通常为每天88mmol（相当于5g氯化钠）。4.3.5每天记体重，直到利尿效果满意。第11页，共27页，星期日，2025年，2月5日4.3.6在尿钠浓度为0mmol/L或﹥100mmol/L时，检查尿钠排泄量有用。4.3.7收集24h尿量（检查肌酐可判断收集是否完整）。4.3.8治疗的主要目的是增加尿钠排泄量至每天﹥78mmol，即大于每天的钠摄入量（钠摄入量88mmol/d，非尿液钠排泄为10mmol/d）。4.3.9仅10-15%的病人有自发的尿钠排泄﹥78mmol/d。第12页，共27页，星期日，2025年，2月5日4.4利尿剂治疗开始常规口服利尿剂的方法为早晨顿服100mg螺内酯，或100mg螺内酯+40mg呋塞米。如果体重减轻和尿钠排泄未达到要求，单剂量的螺内酯可增加至每天200mg，如有必要可增加至每天400mg。或者是呋塞米和螺内酯的剂量同时增加，其比例维持在2：5，如分别为80：200mg和160mg：200mg，以保证血钾正常。最大剂量为每天160mg的呋塞米和400mg的螺内酯。在体液超负荷较少时，单用螺内酯即可，单用螺内酯比单用呋塞米更有效。单用螺内酯可能会并发高钾血症和轻度男性乳房发育。螺内酯开始用药的作用不明显，要几天后才起效。在肾实质疾病由于高钾血症，螺内酯的耐受性较差，可用阿米洛利和氨苯喋啶代替。如果发生低钾血症，可暂停呋塞米。当存在水肿时，每天减轻多少不限。当水肿消退后，每天体重减轻的最大量为0.5kg左右，以免血管内容量减少造成氮质血症。对利尿剂敏感者，不应该作连续的大量放腹水。第13页，共27页，星期日，2025年，2月5