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医疗操作规程

一、总则

医疗操作规程是规范医疗机构各项诊疗活动、保障医疗质量与患者安全的重要依据，适用于各级各类医疗机构的医务人员（包括医生、护士、技师、药师等）在临床诊疗、护理、检验、药剂等工作中的操作行为。本规程以“患者为中心”，遵循医学科学原则、法律法规及行业标准，旨在确保医疗服务的规范性、安全性和有效性。

二、门诊诊疗操作规程

（一）接诊与问诊

接诊准备：医务人员应提前到达门诊诊室，整理诊疗用品（如听诊器、血压计、叩诊锤等），确保设备完好、清洁。着装规范（工作服、工作帽、口罩），保持仪表整洁，态度热情、耐心。

信息核对：接诊时，主动核对患者姓名、性别、年龄、就诊卡号等信息，确认患者身份，避免混淆。询问患者就诊目的、主要症状、发病时间、既往病史（包括手术史、过敏史、传染病史）、家族病史、用药史等，详细记录于病历中。

体格检查：根据患者主诉，有针对性地进行体格检查。检查顺序遵循从上到下、从前到后、从整体到局部的原则，动作轻柔，避免给患者造成不适。检查过程中保护患者隐私，对异性患者进行敏感部位检查时，应有第三方医护人员在场。

辅助检查开具：根据问诊和体格检查结果，合理开具辅助检查项目（如血常规、尿常规、影像学检查、心电图等）。开具检查单时，明确检查目的、部位及注意事项，向患者说明检查的必要性和流程，指导患者前往相应科室进行检查。

（二）诊断与治疗

诊断依据：结合患者症状、体征、辅助检查结果，进行综合分析，作出初步诊断。对于疑难病例，应及时申请科内会诊或转诊至上级医师，避免误诊、漏诊。

治疗方案制定：根据诊断结果，制定个体化治疗方案，包括药物治疗、物理治疗、手术建议等。向患者详细说明治疗方案的内容、预期效果、可能的不良反应及注意事项，征得患者或其家属同意并签署知情同意书（如适用）。

处方开具：开具处方时，严格遵守《处方管理办法》，字迹清晰，内容完整（包括药品名称、规格、剂量、用法、用量、疗程等）。优先选用国家基本药物，避免重复用药、滥用抗生素或激素类药物。对特殊管理药品（如麻醉药品、精神药品），严格按照相关规定开具和使用。

健康指导：向患者交代用药方法、饮食禁忌、生活注意事项及复诊时间。对于慢性病患者，指导其进行自我健康管理（如血糖、血压监测），提高患者依从性。

三、病房护理操作规程

（一）患者入院护理

入院接待：护士接到入院通知后，准备病床单元（包括床单位消毒、铺床、准备监护设备等），迎接患者进入病房。核对患者信息，协助患者办理入院手续，介绍病房环境（如卫生间、呼叫器位置、作息时间、探视制度）、主管医师及责任护士。

护理评估：对患者进行全面护理评估，包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、意识状态、皮肤状况、活动能力、心理状态等，建立护理病历。询问患者过敏史、饮食偏好及特殊需求，制定个性化护理计划。

基础护理：协助患者更换病号服，整理个人物品。对于行动不便或病情较重的患者，协助其卧床休息，指导正确使用呼叫器。测量并记录首次生命体征，遵医嘱进行各项检查前准备（如空腹抽血、备皮、导尿等）。

（二）日常护理操作

生命体征监测：根据患者病情，按照规定时间测量生命体征（如每日测量体温、脉搏、呼吸2-4次，危重患者每小时监测一次），准确记录于护理记录单中。发现生命体征异常（如高热、血压骤降、呼吸急促），立即报告医师并协助处理。

给药护理：严格执行“三查七对”（三查：操作前、操作中、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间），确保给药准确。口服药发放时，协助患者服下，确认无误；注射给药时，严格遵守无菌操作原则，选择合适的注射部位，避免药液外渗；静脉输液时，调节滴速，观察患者有无不良反应，及时处理输液故障（如堵塞、漏液）。

标本采集：按照检验项目要求，正确采集血液、尿液、粪便、痰液等标本。采集前向患者说明采集方法及注意事项（如空腹血采集需禁食8小时），采集过程中严格无菌操作，防止标本污染。标本采集后，及时标注患者信息，尽快送检。

基础护理服务：协助患者进行口腔护理、皮肤护理、头发护理、会阴护理等，保持患者清洁舒适，预防压疮、口腔感染等并发症。对于长期卧床患者，定时协助翻身（每2小时一次）、拍背，促进痰液排出，预防坠积性肺炎。

（三）出院指导

出院评估：患者出院前，医护人员对其病情恢复情况进行评估，明确出院后注意事项（如饮食、活动、用药、复诊时间）。

资料整理：整理患者病历资料（包括住院病历、检查报告、用药清单等），交由患者或其家属，并指导其妥善保管。

健康宣教：向患者及家属详细讲解出院后的康复计划，强调遵医嘱用药的重要性，告知可能出现的异常情况及应急处理方法。对于需要后续康复治疗的患者，协助联系康复机构或社区医疗服务中心。

四、手术室操作规程

（一）术前准备

患者核对与交接：手术患者接入手术室前，手术室护士