病历书写基本规范.ppt

*;*;*;第一部分

与病历有关的法律法规、部门规章;◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日)

《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令7月1)

◆部门规章

●卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔〕11号3月1日)

《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔〕193号9月1日)

《卫生部有关下发住院病案首页的告知》(卫医发[]286号1月1日)

《处方管理措施》(中华人民共和国卫生部令第53号5月1日)

《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔〕28号)

《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔〕45号,1月1日)

●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(》(鲁卫医字[]105号)

●医院:病历检查评分原则病案奖罚规定病房病历管理规定

案科病历管理规定……….;一、《中华人民共和国执业医师法》

对病历书写的规定;●第二十三条医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以警告或者责令暂停六个月以上一年如下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未经亲自诊查、调查，签订诊断、治疗、流行病学等证明文献或者有关出生、死亡等证明文献的；

（二）隐匿、伪造或者私自销毁医学文书及有关资料的；

;二、中华人民共和国侵权责任法

第七章医疗损害责任

;第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊断规范的规定；依法执业的重要性

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

;第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检查汇报、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费???等病历资料。

患者规定查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。

第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私必威体育官网网址。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，导致患者损害的，应当承担侵权责任。

第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊断规范实行不必要的检查。;第二部分

病历书写基本规范;《山东省病历书写基本规范（）》;一、病历书写基本规定;;2、用笔颜色：

◆蓝黑墨水、碳素墨水：

蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。

红色墨水笔：药敏皮试(+)、体温单、重整医嘱及上面的横线、术后医嘱上面的横线、取消、签名

上级医师修改补充病历不规定用红色笔书写。首页过敏药物不用红笔书写

既往史过敏药物用引号标识，不用红笔书写

门(急)诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

◆计算机打印病历:符合病历保留规定。;4、修改：

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等措施掩盖或清除本来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。;5、权限（签名）:

按照规定的内容书写，并由对应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当通过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名（病程记录）

入院记录、首程、出院记录、死亡记录、术前小结（经治医师）

手术同意书（经治医师、手术者）

手术记录（手术者或第一助手）

术后初次病程记录（参与手术的医师）

多种沟通、告知、操作（实行者签字）

(模仿\代签名):;6、日期和时间;7、时限;9、计算机打印病历：

按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由对应医务人员手写签名。

医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清晰易认，符合病历保留期限和复印的