走失不良事件RCA分析.pptxVIP

护理组一例患者走失的RCA分析

案例分析患者史XX，男，85岁。5月31号九点二十分因“反复胸闷心悸十一余年，加重三天”入院。入院诊断：冠状动脉硬化性心脏病、房颤、心功能III级、高血压、慢性支气管炎。查体：神志清楚，对答切题，心律85次/分，律不齐，双下肢不肿。入院后予抗炎、化痰、利尿、营养心肌等对症处理，嘱家属陪护，上下床搀扶。6月1日13：30许，患者排便困难，卫生间大声呼叫，值班护士搀扶其卧床休息，指导大便勿用力。14点护士发现患者不在床位，汇报值班医生，并与家属联系，未联系上，后反复与家属联系，均未知患者去向，于20：35分报警，直至6月2日11：20床位护士再次联系家属才被告知患者已经被金坛交警送回老家

时间序列表日期/时间5月31日09：206月1日14：006月1日14：506月1日15：55-20：356月2日11：20事件“反复胸闷心悸十一余年，加重三天”入院。责任护士巡视病房时发现患者不在床位，汇报医生再次巡视病房，患者仍未返回病房，立即电话联系家属，电话未接通，汇报值班医生.床位护土再次电话联系家属，电话接通，告知家属病人外出，家属表示知晓此事，并汇报值班医生，上报总值班，报警患者已经被金坛交警送回老家补充资料家属办理入院手续后，未进行陪护，医嘱开立陪护，护士向家属宣教陪护的必要性，家属未听取意见，未询问患者是否有走失的经历患者于13：30许诉大便困难，中班护士于协助排便后安置患者卧床休息，14：00责任护士交接班时发现患者不在床位，旁边床位患者诉患者刚还在，可能出去转圈了家属是患者老婆，年龄大，对事件不够重视患者腕带上无医院名称，无联系方式，交警无法送至正确医院正确做法询问患者是否有走失的经历，宣教陪护后，仍无陪护，由医生再次告知患者陪护的重要性，并在沟通单上签字。立即通知保卫科，调取监控寻找，并联系家属立即通知保卫科，调取监控寻找，每隔3-5min联系家属，并汇报护士长、科主任，上报医务科，并报警汇报医务科，并告知患者老婆立即通知子女寻找患者腕带上有医院名称，交警能直接送至医院失误问题(问题点)评估及告知不到位未通知保卫科查找，未立即联系家属未按流程及时上报联系家属的时间间隔长，未联系有效家属，未立即上报总值班和报警患者无明确的身份识别或联系方式

找出近端原因评估不到位腕带信息不全未按流程及时上报010203

评估及告知不到位护士根据入院评估单进行评估，无走失史该项内容患者年龄大，无陪客，护士未预见性存在风险护士简单告知需要陪客医生未对高危病人进行沟通签字患者及家属未引起足够重视Q1评估及告知不到位科室无高危走失评估内容whywhywhywhywhy

未按流程及时上报隔壁床位患者告知患者外出转圈护士未意识到患者是走失患者走失应急预案中未具体明确什么情况下属于走失未制定细化的患者走失应急预案在第一时间未联系到家属的情况下，未明确该多长时间联系家属Q2未按流程及时上报whywhywhywhy

患者无明确的身份识别或联系方式患者住院期间，采用腕带识别患者身份信息腕带上只有二维码，需用PDA扫码识别患者在非本病区，说不清的情况下，不能判断医院、病区、床位医院没有完善腕带信息或其他身份识别信息在非本病区，患者说不清的情况下，没有其他方式识别患者身份信息Q3患者无明确的身份识别或联系方式whywhywhywhy

确认根本原因1科室无高危走失评估内容2未制定细化的患者走失应急预案3医院没有完善腕带信息

改善措施建议改善措施防御机制为什么强化机制建立高危走失评估内容弱主要依赖人为因子列入常规训练部分，列入人员训练课程细化患者走失应急预案弱主要依赖人为因子列入常规训练部分，列入人员训练课程完善医院腕带信息或其他身份识别信息强物理屏障申请使用

建立高危走失评估内容及护理MMSE量表1、患者有走失史；2、疾病因素（包括有无痴呆，精神病史，记忆力减退，定向力障碍）3、精神状态（幻觉、妄想、焦虑、抑郁）4、药物影响每个项目设置1分，≥1分的患者纳入高风险人群1、患者入院后，责任护士进行MMSE量表量表评分，对于高风险人群，制定个性化防走失护理计划。2、床头卡上悬挂防走失风险标识。3、向家属告知防走失风险，及陪护的重要性，对家属依从性差者，汇报医生，由医生沟通备忘录上详细记录家属签字。4、患者佩戴卡片：卡片标注患者的姓名，年龄，子女联系姓名及电话号码，家庭详细住址，住院科室的联系号码。5、责任护士全程关注患者的安全，增加巡视次数，班班床边严格交接，检查防走失卡片的使用。6、加强对患者的监护和巡查，外出检查等必须有家属陪同等。

细化患者走失应急预案1、立即联系家属，如果电话没有打通，每隔5-10分钟电话一次，直至打通，做好护理记录。3、如家属不知患者去向，由床位医生或责任护士立即通知保卫科调取监控查找，做好护理记录。