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重症肌无力标准护理计划

重症肌无力是一种表现为神经-肌肉联结点传递障碍的自身免疫性疾病。临床特征是一部分或全身骨骼肌异常地容易疲劳，通常在短期收缩后肌力自行减退，休息后又即恢复。常见护理问题包括：（1）活动无耐力；（2）废用综合征；（3）吞咽障碍；（4）低效型呼吸型态；（5）清理呼吸道无效；（6）知识缺乏；（7）营养不足；低于机体需要量；（8）恐惧。

一、活动无耐力

[相关因素]

1、神经-肌肉联结点传递障碍。

2、肌肉萎缩，活动能力下降。

3、呼吸困难，氧供需失衡。

[主要表现]

1、病人进行日常活动即容易疲乏、无力。

2、眼睑下垂，吞咽困难，语音低沉。

3、呼吸困难、缺氧导致病人活动费力。

[护理目标]

1、病人能够保持最佳活动水平，表现为活动时心率、血压正常，气促、虚弱和疲乏消失。

2、病人能在发病时采取正确的应对方法，节省体力。

[护理措施]

1、在急性期，鼓励病人充分卧床休息。

2、将病人经常使用的日常生活用品（如：卫生纸、茶杯等）放在病人容易拿取的地方。

3、根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。

4、将便器放在床旁，以方便病人拿取。

5、鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。

6、指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施，以节省体力和避免摔伤。

7、鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。

[重点评价]

1、病人能够保持最佳活动水平（如自己洗脸、穿衣、入厕等），不发生气促、胸闷、疲乏、无力。

2、病人能否讲述和采用正确的节省体力的方法。

二、废用综合征

[相关因素]

神经肌肉障碍导致活动减少。

[主要表现]

1、部分或全身骨骼肌异常容易疲劳。

2、下肢肌或其他肌肉在晚期可出现萎缩。

[护理目标]

1、尽量避免发生骨骼肌萎缩。

2、减轻肌萎缩程度。

[护理措施]

1、与病人和家属共同制订护理计划，取得他们的积极配合。

2、给病人和家属讲解活动的重要性，指导病人和家属对受累肌肉进行按摩和被动/主动运动，防止肌肉萎缩。

3、用温水擦洗受累肌肉或肢体，刺激受累肌肉，防止肌肉萎缩。

4、病人活动时，注意保持周围环境安全，无障碍物，以防跌倒，路面防滑，防止滑倒。

[重点评价]

1、是否发生肌肉萎缩及肌肉萎缩部位。

2、病人的活动水平是否有所提高。

三、吞咽障碍

[相关因素]

1、神经肌肉障碍；

（1）呕吐反射减弱或消失。

（2）咀嚼肌肌力减弱。

（3）感知障碍。

[主要表现]

1、吞咽困难、误吸。

2、出现呛噎，严重者甚至出现窒息。

3、呕吐反射和咳嗽反射减弱或消失。

4、营养不足-低于机体需要量。

[护理目标]

1、病人维持适当的营养，表现为体重稳定。

2、病人不发生窒息。

3、病人能叙述出防止呛噎和窒息的恰当方法：进食体位、食物种类和安全环境。

4、病人及照顾者能叙述发生呛噎的应急措施。

[护理措施]

1、选择软饭或半流质，避免粗糙干硬、辛辣等刺激性食物。

2、吃饭或饮水时保持端坐、头稍微前倾的姿势。

3、给病人提供充足的进餐时间：喂饭速度要慢，每次喂食量要少，交替喂液体和固体食物，让病人充分咀嚼、吞咽后再继续喂。

4、在进餐前提供适当的休息。

5、注意保持进餐环境安静、舒适；进餐时，避免进行护理活动。

6、减少进餐时环境中会分散注意力的干扰因素，如电视、收音机。

7、在床旁备吸引器，必要时吸引。

8、鼓励能吞咽的病人进食，少量多餐。

9、告诉病人在吃东西时不要讲话。

10、如果有食物滞留，鼓励病人把头转向健侧，并控制舌头向受累的一侧清除残留的食物或喂食数口汤，让食物咽下。

11、把药片碾碎后制成糊状再喂药。

12、病人不能由口进食时，遵医嘱给予营养支持或鼻饲。

13、如果误吸液体，让病人上身稍前倾，头稍微低于胸口，便于分泌物引流，并擦去分泌物。

14、如果发生呕吐、误吸、反呛时，注意及时用温水擦洗，协助漱口。

[重点评价]

1、病人体重是否减轻，皮肤弹性是否恢复，营养是否达到机体需要量。

2、是否发生呕吐、窒息、反呛。

3、发现反呛、误吸时是否能采取正确的应对措施。

4、病人或家属能否叙述出防止呛噎和窒息的恰当方法。

四、低效型呼吸型态

五、清理呼吸型态

以上四-五参照格林-巴利综合征病人标准护理计划中的相关内容。

六、知识缺乏

[相关因素]

1、对健康情况不了解，对病情及治疗不了解。

2、理解力、知识水平有限。

3、不良的心理状态影响学习（焦虑，否认疾病或失望）。

4、缺乏指导。

[主要表现]

1、盲目焦虑、恐惧、垂头丧气。

2、病人对病情、治疗药物不了解。

3、病人缺乏学习动力。

[护理目标]

1、病人能