呼吸机相关肺炎的防控策略.pptVIP

手卫生接触隔离床周环境消毒终末消毒气囊压监测密闭式吸痰管和正确的吸痰操作呼吸机管道管理纤维支气管镜等有创介入操作的管控

2015-2017年全院三管监测发病率（‰）对比2015-2017年心外ICU三管监测发病率（‰）对比2015-2017年RICU三管监测发病率（‰）对比2015-2017年心外科（ICU）多重耐药菌检出例次对比2015-2017年心外科（ICU）多重耐药菌检出率（%）对比八、小结用无创或经鼻HFNO，不插管，早拔管床头抬高30度加强手卫生、接触隔离、床周环境消毒、终末消毒。参考文献中国成人院内获得性肺炎及呼吸机相关肺炎指南（2018年版）广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制-中国专家共识（2017）呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)2007-2013年CARES有关HAP/VAP的耐药性数据显示，MDR鲍曼不动杆菌的分离率呈逐年上升的趋势，而MDR铜绿假单胞菌的分离率呈逐年下降的趋势，由2007年的23.0%下降至2013年的10.3%。除了CRE(VAP为0.7%，HAP为1.9%)外，VAP患者其他MDR细菌的分离率高于HAP，如CRAB(63.9%，59.8%)、CRPA(41.0%，33.4%)、产ESBLs的大肠埃希菌（64.7%，57.3%)、产ESBLs的肺炎克雷伯菌（47.4%，32.4%)及MRSA(85.7%，74.3%)。CRE呈上升趋势，尤其是肺炎克雷伯菌。2015年CARES的数据显示，来源于我国呼吸科下呼吸道标本中分离的碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistantKlebsiellapnemonie，CRKP)占4.9%，CRAB占52.1%。上述耐药菌的分离率三级医院高于二级医院，分别为5.2%和2.5%、53.5%和33.9%。RICU高于普通病房;产ESBLs肠杆菌科细菌的分离率二级医院与三级医院类似甚至更高，以产ESBLs的大肠埃希菌最为明显，为63.9%和53.5%。五、诊断和鉴别诊断

HAP/VAP的临床表现及病情严重程度不同，从单一的典型肺炎到快速进展的重症肺炎伴脓毒症、感染性休克均可发生，目前尚无临床诊断的“金标准”。肺炎相关的临床表现满足的条件越多，临床诊断的准确性越高。

1.临床诊断标准胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上下列3种临床症候中的2种或以上，可建立临床诊断：（1）发热，体温＞38℃（2）脓性气道分泌物（3）外周血白细胞计数＞10*109/L或＜4*109/L影像学是诊断HAP/VAP的重要基本手段，应常规行X线胸片，尽可能行胸部CT检查。对于危重症或无法行胸部CT的患者，有条件的单位可考虑床旁肺超声检查。2.病原学诊断在临床诊断的基础上，若同时满足以下3项中的任一项，可作为确定致病菌的依据：（1）合格的下呼吸道分泌物（中心粒细胞数＞25个LP，上皮细胞数＜10个/LP，或二者比值＞2.5:1）、经支气管镜防污染毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗液（BALF）、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符。（2）肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关证据。（3）非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳，或急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上变化。呼吸道病毒流行期间且有流行病学接触史，呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养养性。2.病原学诊断3、鉴别诊断HAP/VAP的临床表现和影像学缺乏特异性，需要与住院后发生的其他发热伴肺部阴影疾病相鉴别，包括感染性和非感染性疾病。其他感染性疾病累及肺部:（1）系统性感染累及肺：如导管相关性血流感染、感染性心内膜炎，可继发多个肺脓肿；（2）局灶性感染累及肺:如膈下脓肿、肝脓肿。鉴别要点是注重病史询问和体检，寻找肺外感染病灶及针对性进行病原学检查。易与HAP/VAP相混淆的常见非感染性疾病：（1）急性肺血栓栓塞症伴肺梗死；（2）肺不张；（3）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；（4）肺水肿；（5）其他疾病:如肿瘤、支气管扩张、药源性肺病、结缔组织病及神经源性发热等。鉴别要点是评估基础疾病的控制情况，同时排除感染性发热的可能。预防HAP/VAP的总体策略是尽可能减少和控制各种危险因素。所有医护工作均需遵循医疗卫生机构消毒、灭菌和医院感染控制相关的基本要求和原则，加强员工感染控制的意识教育，提高手卫生的依从性，保障医疗器具消毒灭菌，严格无菌操作，落实目标性监测，合理应用抗菌药物等。