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危重患者医疗护理记录单的书写方法

护理统计主要意义1.提供病人信息资料2.提供教学与科研材料3.提供评价依据4.提供法律依据危重患者医疗护理记录单的书写方法2/28

危重患者护理统计针对人群重症监护病人特级护理病人一级护理并有病危或病重医嘱患者危重患者医疗护理记录单的书写方法3/28

危重患者护理统计书写标准危重患者护理统计应依据对应专科护理特点进行书写，统计时间应该详细到分钟。假如因为抢救没能及时统计，必须在6小时内据实补记，不可编造。危重患者医疗护理记录单的书写方法4/28

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危重患者护理统计书写基本要求1.应客观、真实、准确、及时、完整反应病情改变。2.用黑色或者蓝黑色签字笔统计。文字工整、字迹清楚、表示准确、语句通顺（用医学术语）、标点正确。3.统计频率(1)依据医嘱要求进行统计。(2)碰到特殊情况，依据病情、使用药品酌情统计生命体征改变，统计时间详细到分钟。危重患者医疗护理记录单的书写方法6/28

危重患者护理统计书写基本要求4.出入量每班总结一次（即8Am,5Pm)。用双红线标识。（8Am-结24H，5Pm结白班）5.天天统计四次体温情况（6Am,10Am,2Pm,6Pm),假如有高热患者应给予对应降温办法（冰袋，冰帽，冰毯，温水擦浴，酒精擦浴）并统计，1小时后复测体温，及时了解体温改变。6.新入、转入患者要统计日期、时间、入院诊疗、不适主诉、既往史、过敏史、主要阳性体征、压疮评分，入院后主要病情、护理办法和效果观察。危重患者医疗护理记录单的书写方法7/28

危重患者护理统计书写基本要求7.每七天一再次评定患者压疮评分。依据病情改变做好准确评定并统计。（住院患者还需评跌倒评分）8.在接到危急值时，全部危机值必须在特护单上进行统计，并统计“通知医生，给予对应处理办法”。9.护理统计必须突出专科特点和病情动态改变，观察病情改变时要有连续性统计。10.危重患者护理统计单书写过程中出现错字、错句，不允许涂改。（发觉统计错误时：应用原笔在错字处划双横线，将正确字写在后面，无须应一两个错字将整页重新誊录。一页内涂改三处应重新书写）危重患者医疗护理记录单的书写方法8/28

危重患者出入量统计入量：包含输入液体量、每日饮水量、食物含水量。（1）静脉：药品一律不允许英文简写，要求汉字写全称（如：5%葡萄糖500ml+15%氯化钾1.5g/静脉输液100ml/h泵入）。（2）口服：饮水量（抢救室不记，监护室、病房记）（3）鼻饲：三种方法确定胃管在胃内，抬高床头（体位：半卧位、左半、右半），能全力/瑞代/瑞能/百普力**ml+温开水**ml+口服药（详细名称）胃管鼻饲。（4）饮食：进食量200ml。（抢救室不记，监护室、病房记）危重患者医疗护理记录单的书写方法9/28

危重患者出入量统计出量：包含尿量、大便量、引流量、痰液量。（1）尿量（ml）：用量杯准确测量，统计尿颜色、性状、量。（2）大便量（g）：在出栏统计实际量，病情栏内统计性状及颜色。（3）引流量（ml）：每次倒时及时统计，统计腹腔引流、胸腔引流、胃管引流。（4）痰液量（ml）：每次吸痰统计痰液性质、量、颜色危重患者医疗护理记录单的书写方法10/28

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神经系统危重患者护理统计书写神志：依据病情实际情况，分为“清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、瞻望”。瞳孔：左/右，统计直径大小，光反应（灵敏、迟钝、消失)。肌力：四肢肌力情况。阳性体征：巴氏征、定向力等。危重患者医疗护理记录单的书写方法12/28

循环系统危重患者护理统计书写心率：用阿拉伯数字填写。心律：窦性心律。房颤心律用“f”表示。房扑用“F”表示。体温/末梢：末梢书写用“暖、温、凉”表示。末梢情况伴随病情改变亲密观察，随时统计末梢改变，有没有花斑。体温天天统计4次，特殊情况随时统计，如体温38.5℃，采取物理降温后一小时后复测一次，并在特护统计单上统计。抢救室发烧内科患者要划体温单，夹在特护统计本上。体温连续三天正常可停顿划体温单。新入科患者要测首次体温并统计。血压：测量后统计。血压异常及时通知医生，遵医嘱给予对应办法并统计。危重患者医疗护理记录单的书写方法13/28

呼吸系统危重患者护理统计书写呼吸次数：用阿拉伯数字统计。呼吸音（左/右）：呼吸音描述分为“清、低、粗”，以及“痰鸣音、哮鸣音、湿罗音”。氧合：描述为“多少%”给氧方式：经鼻导管吸氧、储氧面罩吸氧、文丘里面罩吸氧，无创呼吸机辅助呼吸、有创呼吸机辅助呼吸、人工鼻吸氧。给氧流量：多少L/min。有创呼吸机辅助呼吸：模式（A/C，SIMV，SPONT)、潮气量（ml）、呼吸频率（次/分）、压力支持、PEEP、氧浓度。（设置及病人自己）无创呼吸