基于免疫联合靶向方案的晚期肝细胞癌转化治疗中国专家共识(2021版).pptxVIP

中华预防医学会肝胆胰疾病预防与控制专业委员会发布

《肝癌电子杂志》（2021年4月刊发）发表;参与编写单位与专家;参与编写单位与专家;多达半数的肝细胞癌初诊时即为晚期，而晚期肝细胞癌缺乏有效的治疗措施，预后极差。

近年来，免疫检查点抑制剂联合抗血管生成靶向药物治疗晚期肝细胞癌已显示出较高的有效率，显著延长了患者的生存期，也为序贯外科根治性手术提供了可能。;1.晚期肝细胞癌转化治疗主要包括以下两个内涵

（1）向外科可切除性的转化；

（2）向肿瘤学获益的转化。

2.晚期肝细胞癌转化治疗主要包括以下两条路径

（1）将晚期肿瘤降期以获得根治性手术机会；

（2）在转化治疗有效但影像学随访不能进一步获益时，适时叠加实施局部治疗或外科切除，以消除肿瘤异质性对预后的潜在影响。;（1）转化治疗与现行的系统治疗或局部治疗并不矛盾，转化成功后晚期肝细胞癌患者可以获得外科手术机会，即使未能转化成功，患者已接受的各种治疗也是规范合理的晚期肝细胞癌治疗策略。

（2）转化治疗首要适用于晚期肝细胞癌患者，对应的分期为CNLC-Ⅲa或Ⅲb期及BCLC-C期，经转化治疗后再施行根治性手术治疗，可以使患者获得长期生存获益。

（3）晚期肝细胞癌的转化治疗方案选择、治疗反应评估、手术时机判断以及术后辅助治疗等，应依托于多学科诊疗团队共同决策。;（1）基于协同增效的作用机制、治疗的便利性与较高的转化成功率，ICIs联合AATDs治疗值得作为晚期肝细胞癌的转化方案进行尝试，具体方案包括例如帕博利珠单抗联合仑伐替尼、阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼以及其他类似组合方案等，客观反应率越高的联合治疗方案越具有对晚期肝细胞癌成功转化的潜力，越值得积极尝试。

（2）ICIs联合AATDs的基础上适时叠加局部治疗，可能增加转化成功率，缩短总体治疗时间。;3.ICIs联合AATDs转化治疗纳入标准

（1）CNLC-Ⅲ期/BCLC-C期肝细胞癌患者。

（2）肝功能分级Child-Pugh分级A级。

（3）ECOG-PS0分或1分。

（4）18~75周岁。

（5）预期生存时间超过3个月。

（6）近6个月没有消化道出血史。

??7）对于超出上述纳入标准的患者，也可根据具体情况循序渐进行试探性治疗。;（1）mRECIST标准更适用于晚期肝细胞癌转化治疗反应的影像学评估，肝脏强化MRI检查具有独特优势，18F-FDGPET-CT是评估肝外转移病灶治疗反应的重要依据。

（2）动脉期强化完全消失和无扩散受限可以作为转化治疗后评估肿瘤病灶完全坏死的影像学特征，以动脉期强化完全消失为决定性特征。AFP与PIVKA-Ⅱ明显下降提示转化治疗有效，下降至正常值范围并可长期维持时提示病灶肿瘤组织可能坏死。

（3）转化治疗后残余功能性肝脏体积变化可以通过影像学检查进行评估，并结合三维影像重建合理制定手术规划。;（4）ICIs联合AATDs方案的相关不良反应多可自行缓解或仅需给予对症处理，大多可控，出现严重不良反应时应及时终止治疗并给予糖皮质激素治疗，具体处理原则可参照《免疫疗法相关毒性管理指南》。

（5）每使用3个周期ICIs，应进行1次治疗反应评估，可根据病情变化适当调整评估间隔。;1.转化治疗后外科手术的必要性主要包括

（1）完整肿瘤的病理检查可以明确转化治疗效果，并指导后续的辅助治疗；

（2）适时外科干预可在一定程度上减少ICIs和AATDs的治疗用药，减少耐药性及药物不良反应；

（3）肿瘤完全切除是达到根治性目的的重要保证，更是确保远期生存获益的前提。

2.晚期肝细胞癌降期至CNLC-Ⅰ期或BCLC-A期

即可能获得根治性手术指征。;3.转化治疗后技术可切除的一般手术指征包括

（1）肝功能Child-Pugh分级A或B级。

（2）充足的切除后残余肝体积，非肝硬化患者≥35%标准肝体积，肝硬化患者≥45%标准肝体积。

（3）ICG15min滞留率20%。

（4）术后肝脏血管流入及流出道结构完整，血流通畅。

（5）术后胆道结构完整，引流通畅；ECOG-PS0~1分；ASA评级不高于Ⅲ级。;（4）晚期肝细胞癌经转化治疗后已获得影像学获益（PR），影像评估已由技术不可切除转化为技术可切除，且肝外转移病灶可同期切除，此时如果连续2次评估不能获得进一步影像学获益，可考虑行外科手术切除或叠加局部治疗，以消除肿瘤异质性对预后的影响。;1.转化治疗后外科手术要点与围手术期并发症

晚期肝细胞癌转化后行手术治疗是安全可行的，但手术方式相对复杂，应由具备相应技术水平的中心施行手术。

2.围手术期ICIs和AATDs的使用

建议肝切除术前可停用TKIs类药物7d、停用贝伐珠单抗28d，ICIs类药物可随AATDs同期停用