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儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023年版)
肺炎支原体肺炎(Mycoplasmapneumoniae?pneumonia,MPP)是我国5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)。如何早期发现重症和危重症病例、合理救治、避免死亡和后遗症的发生是MPP诊治的核心和关键问题。为此,国家卫生健康委员会委托国家儿童医学中心(首都医科大学附属北京儿童医院)牵头撰写儿童MPP诊疗指南。国家儿童医学中心组织了国家呼吸病临床研究中心、全国儿科呼吸、重症、血液、影像、检验、药学等多学科专家,参照现有国内外证据和经验制定了本诊疗指南,以期指导和规范儿科医师对MPP的诊治,减少抗微生物药物的不合理使用,减少后遗症、降低病死率、减轻医疗负担等。本指南为总体指导性原则,各地各级医院在临床实践中应结合具体情况运用。
临床表现
肺炎支原体肺炎(Mycoplasmapneumoniae?pneumonia,MPP)多见于5岁及以上儿童,但5岁以下儿童也可发病。以发热、咳嗽为主要临床表现,可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主,持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈,可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现,以婴幼儿多见。肺部早期体征可不明显,随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。
重症肺炎支原体肺炎(severeMPP,SMPP)多发生于病程1周左右,伴有肺内和肺外并发症,若出现塑形性支气管炎(plasticbronchitis,PB)、中等-大量胸腔积液、大面积肺实变和坏死、肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)等时,患儿可出现气促或呼吸困难;发生PE的患儿还可出现胸痛和咯血;发生肺外并发症时可出现相应脏器损伤的临床表现。肺外并发症可发生于皮肤黏膜、神经系统、血液系统、循环系统等,出现相应各系统受损的表现,常见肺外并发症见第十部分。
少数MPP可发展为危重症,常以呼吸困难和呼吸衰竭为突出表现,与急性呼吸窘迫综合征、大气道发生PB、弥漫性细支气管炎以及严重PE等有关。个别病例以严重肺外并发症为主要表现。
国内大环内酯类抗菌药物耐药的MP感染较普遍,可能是导致SMPP、大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎(macrolide-unresponsiveMPP,MUMPP)以及难治性肺炎支原体肺炎(refractory?Mycoplasmapneumoniae?pneumonia,RMPP)发生的主要原因之一。
影像学表现
影像学表现是临床判断病情严重程度和评估预后的主要依据之一。
MPP早期胸片或胸部CT主要表现为支气管血管周围纹理增粗、增多、支气管壁增厚,可有磨玻璃影、树芽征、小叶间隔增厚、网格影等。肺泡炎性改变则依肺泡受累的范围而异,可有磨玻璃样阴影、斑片状、节段乃至大叶性实变,常见肺不张,可伴有肺门影增大,重者可合并胸腔积液。单侧病变较双侧多见,病灶内可伴或不伴支气管充气征,肺实变时呈现中-高密度阴影,实变面积越大、受累肺叶越多则密度越高。多种形态、大小不等和密度不均的病灶可混合出现。可伴有黏液嵌塞征。
部分MPP可表现为局限或弥漫性细支气管炎特征,胸部高分辨CT(HRCT)显示为小叶中心结节影、树芽征、分支样线条征、细支气管扩张以及马赛克征象,可同时伴有支气管炎症,出现支气管壁增厚和分泌物堵塞。
MPP出现肺内并发症时,如PE、坏死性肺炎(necrotizingpneumonia,NP),可出现相应的影像学改变(见并发症)。
诊断
符合以上临床和影像学表现,结合以下任何一项或两项,即可诊断为MPP:
(1)单份血清MP抗体滴度≥1∶160(PA法);病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上。
(2)MP-DNA或RNA阳性。
重症和危重症的早期预警指标
以下指标提示有发展为重症和危重症的风险:
(1)治疗后72h持续高热不退;
(2)存在感染中毒症状;
(3)病情和影像学进展迅速,多肺叶浸润;
(4)CRP、LDH、D-二聚体、ALT明显升高,出现的时间越早,病情越重;
(5)治疗后低氧血症和呼吸困难难以缓解或进展;
(6)存在基础疾病,包括哮喘和原发性免疫缺陷病等疾病;
(7)大环内酯类抗菌药物治疗延迟。
治疗原则
重点是早期识别和治疗SMPP和暴发性肺炎支原体肺炎(fulminantMPP,FMPP)。最佳治疗窗口期为发热后5~10d以内,病程14d以后仍持续发热,病情无好转者,常遗留后遗症。
鉴于MPP临床表现的异质性,应根据分型制定个体化的治疗方案。轻症患儿除抗MP治疗外,不应常规使用全身性糖皮质激素治疗;重症患儿应采取不同侧重的综合治疗(抗感染、糖皮质激素、支气管镜、抗凝等联合),既要关注混合感染,也要准确识别和治疗过强炎症反
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