医院病历质量控制与评价质量管理.docxVIP

应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻量评审及奖惩细则〔一〕、评审标准严格执行?中医病历书写规 应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻 量评审及奖惩细则〔一〕、评审标准严格执行?中医病历书写规?及评分标准。实施病历质量单项否决，一项不达 标即为乙级病历。另视缺陷情况，.z.-可定为丙级病历。〔二〕、门诊病历检查及奖惩规定门诊病历由医疗质 次入院，应写再次入院病历。病人入院后，必须于24小时进展拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录。首次病 病历质量控制与评价 为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提 高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定： 一、病案质量管理实施全程监控 〔一〕、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质 控小组组成。在业务院长的领导下，医务科、护理部负责组织对门诊、住 院病历进展检查。 业务院长 医院病案管理委员会 医务科 护理部 病案室 病案质量评审小组 科室质控小组 医师、护士 〔二〕、病案质量评价小组、质控小组 1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，如下： 徐春友 仲阁 运娟 顾天华 唐艳雪 子成 成然 王冬林 瑞英 2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师组成。 〔三〕、实行“病案质量三级管理制度 一级管理：各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、 容进展全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例 (甲类手 术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或主治医师 审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专 科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查容。 二级管理：医务科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将缺乏 之处反响给临床医师及科主任,在规定的时间及围予以完善。 . z. 士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查容。二级管理：核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室100元。对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师 士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查容。二级管理： 核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室100元。对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元；对刀刮、 扣责任医师2元，每5处扣科主任5元。每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规、及时、字迹清晰、容完整、 修、实习、试用期医师不能书写的病历容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、 三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病 历)、出院病历进展评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和缺乏， 提出改进措施，并监视实施。 二、病历书写要求 病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、 语言通顺、重点突出、主次清楚。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。 〔一〕住院病历质量要求 1、病历书写应入院后 24 小时完成。 2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修 改，住院医师另写住院记录〔入院志〕。住院医师书写的病历，主治医师应 审查修正并签字。 3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历容有：入院记录及表格式 住院记录、 首次病程记录、 手术记录、 阶段小结、 交接班记录、 转科记录、 抢救记录、 死亡记录、 死亡讨论记录、 危重症讨论记录及会诊记录。 4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。 5、病人入院后，必须于 24 小时进展拟诊分析，提出诊疗措施，记于 病程记录。 6、首次病程应入院 8 小时完成〔抢救急危病人，应在抢救完毕后 6 小 时完成〕。容必须包括：病例特点、 初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊 断、制定诊疗方案及施行的诊疗措施。 7、上级医师查房记录：主治医师〔或科主任〕 首次查房记录应当于患 者入院 48 小时完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定， 一般每周 2 次。 副主任医师〔或业务副院长〕查房每周 1-2次。容要有对病史和体征的补充、 中医辩证分析、治则、用药讲解要点等。 8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、 鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行 . z. 医务科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将缺乏之处反响给临床医师及科主任,在规定的时间及围予以完发现代签按有关规定处分。首页不能有空项