本科十四五教材金匮要略妇人产后病脉证治第二十一.docxVIP

妇人产后病脉证治第二十一 本篇论述了妇人产后常见病的证治。首先指出新产妇人有痉病、郁冒与大便难三病，继而论述了产后腹痛、产后中风、烦乱呕逆及下利虚极等的证治。治法上，既强调针对产后气血亏虚的特点以补其不足，又要根据临床证候，因证制宜，体现了勿忘于产后、不拘泥于产后的辨治思路。 一、产后三病 （一）成因 【原文】 問曰：新産婦人有三病，一者病痙，二者病鬰冒 ［1］ ，三者大便難，何謂也？師曰：新産血虛，多汗出，喜中風，故令病痙；亡血復汗，寒多，故令鬰冒；亡津液，胃燥 ［2］ ，故大便難。（1） 【注释】 ［1］郁冒：头昏眼花，郁闷不舒。郁，郁闷不舒；冒，头昏目不明，如有物冒蔽。 ［2］胃燥：“胃”泛指胃与肠。由于津液耗伤，胃肠失濡而致燥结成实。 【释义】 本条论述产后三病的形成机理。痉病、郁冒、大便难是妇人产后容易发生的三种病证，乃产后亡血伤津、气血不足所致。产后痉病由于新产失血过多，复加汗出，腠理不固，感受风邪，化燥伤津，以致筋脉失濡，拘急成痉，表现为筋脉挛急抽搐，甚至角弓反张、口噤不开等症，与《痉湿暍病脉证治》篇所论痉病症状虽同，但病因不一。《痉湿暍病脉证治》之痉由外感误治伤津，筋脉失养引起；本病为产后亡血伤津，复感风邪，筋脉失养所致。 郁冒多由于产后失血、多汗所致，寒邪乘虚侵袭，郁闭于里，阳气不能伸展外达，反逆而上冲，以头眩目瞀、郁闷不舒为主症。郁冒与产后血晕不同。产后血晕以突然发作的头昏眼花、不能坐起、甚则昏厥不省人事为特点，若抢救不及时可致死亡。 大便难亦由产后失血多汗，损耗津液，肠胃失润，传导失司而成。 【辨治思维与要领】 产后痉病、郁冒和大便难虽临床表现各不相同，但亡血伤津的病机则一，故在治疗上均须注意养血护津。 （二）证治 【原文】 産婦鬰冒，其脉微弱，不能食，大便反堅，但頭汗出。所以然者，血虛而厥，厥而必冒。冒家 ［1］ 欲解，必大汗出 ［2］ 。以血虛下厥，孤陽上出 ［3］ ，故頭汗出。所以産婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃復。大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之 方見嘔吐中 。（2） 【注释】 ［1］冒家：经常郁冒的人。 ［2］大汗出：相对“头汗出”的局部症状而言，指周身汗出津津，有阴阳相和之意，并非大汗淋漓。 ［3］孤阳上出：指阳气独盛而上逆。 【释义】 本条指出产妇郁冒兼大便难的脉因证治。产妇郁冒由产后亡血伤津，复感寒邪，偏盛之阳逆而上冲所致。阴血亏虚则阳无所制，阳气相对偏盛而上逆，故见头昏目眩，郁闷不舒，但头汗出；气机郁闭，胃失和降，故呕不能食；津亏肠燥，故大便难；正虚津血不足，故脉微弱。欲使郁冒病解，则当周身汗出津津，以使阴阳恢复相对平衡，此即“冒家欲解，必大汗出”之意。对郁冒兼见呕不能食，大便坚，属血虚津伤、阴阳失调、胃失和降者，治用小柴胡汤和利枢机，扶正达邪，使阴阳调和，则郁冒诸症可解。 【辨治思维与要领】 （1）产后郁冒的辨治应注意汗出的症状。“但头汗出”既反映了郁冒邪气内郁、阳气上逆的病机所在，又是一个重要的临床症状。周身汗出津津则是病情向愈的反映，提示达到阴阳协调的相对平衡状态；反之，如果仅见局部汗出，多属病兆。 （2）产后本已血虚津亏，用“大汗”法治疗产妇郁冒是否更伤阴液？首先，“大汗出”非指大汗淋漓，而是周身微微汗出。其次，“汗出”非汗法，是指调和阴阳，与下文“故当汗出，阴阳乃复”相呼应，且小柴胡汤亦非汗剂。因此，对津亏血虚兼邪气郁闭、阴阳失调的产后郁冒，以小柴胡汤扶正达邪、和利枢机最为恰当，可使郁闭之邪随周身汗出而外泄，则阴阳调和，诸证自愈。 【临床应用】 小柴胡汤常用于外感热病见少阳证者，若高热不退，可加生石膏、金银花、板蓝根等清热解毒之品。急慢性肝炎、胆胰疾病属阳热者，可以小柴胡汤为基本方随证加减。肝硬化腹水，若腹水消退后，亦可用本方作善后调理。本方也是妇科病的常用方剂，除用于热入血室外，还可治疗妊娠恶阻、经前期紧张综合征，与甘麦大枣汤合用还可治疗更年期综合征。 【原文】 病解能食，七八日更發熱者，此爲胃實，大承氣湯主之 方见痉病中 。（3） 【释义】 本条论述郁冒病解转为胃实的证治。产后郁冒本有呕不能食之症，服用小柴胡汤后郁冒病解，胃气恢复，转而能食，这是病情向愈的表现，只要适时调理即可痊愈。但七八日后又出现发热，此乃未尽的余邪与未消之食滞相抟，化燥成实所致，当以大承气汤攻泄实热，荡涤实邪。 【辨治思维与要领】 （1）本条“胃实”概括了胃家实的主要脉症，如腹满痛、大便秘结、脉沉实、舌红苔黄厚等。 （2）本条胃实不大便与第1条血虚津亏之大便难病机不同，故治疗时，第1条增液行舟，本条攻下实热。 二、产后腹痛 （一）血虚里寒 【原文】 産後腹中?痛，當歸生薑羊肉湯主之；并治腹中寒疝，虛勞不足。（4） 當歸生薑羊肉湯方 見寒疝中 。 【释义】 本条论述产后血虚里寒的腹痛证治。