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呕吐哕下利病脉证治第十七 本篇论述呕吐、哕、下利病的病因病机和证治。呕为有声有物,吐为有物无声。因呕与吐多同时发生,故常呕吐并称。哕即呃逆,是胃膈气逆所致。下利包括泄泻和痢疾。上述病证均属胃肠疾患,且相互影响,多合并发生,在病机上因脾胃运化失职、升降失常者多,在辨证上皆以脾胃为中心,治疗上又以恢复升降为原则,故合为一篇论述。 本篇所述病证论治,多根据《素问·太阴阳明论》“阳道实,阴道虚”的理论。凡属实证、热证者,多责之于胃肠,即所谓“实则阳明”,治以和胃降逆,通腑去邪;属虚证、寒证者,多责之于脾肾,即所谓“虚则太阴”,治以健脾温肾。这在临床实践中有着重要的指导意义。 一、呕吐 (一)成因与脉症 1.饮邪致呕 【原文】 先嘔却渴者,此爲欲解。先渴却嘔者,爲水停心下,此屬飲家。 嘔家本渴,今反不渴者,以心下有支飲故也,此屬支飲。(2) 【释义】 本条论述停饮呕吐的辨证。脾胃虚弱,健运失常,饮停于中,影响气机升降,胃气上逆,内停之饮亦随之而出。若呕吐而饮邪得去,胃阳恢复,出现口渴,这种先呕而后口渴者,为饮去阳复,病欲解之征。相反,先渴而后呕,是因饮停于中,气化不利,津液不能上承而口渴;渴而多饮,更令中阳失运,饮不得化,饮阻气逆则呕吐。这种先渴而因饮水助邪致呕的,属内停之饮所致,故曰“此属饮家”。 经常呕吐的患者,津液耗伤,本应口渴,今反不渴,乃饮邪停留于心下,以致呕吐频作,故云“此属支饮”。本条见症可用小半夏汤或小半夏加茯苓汤治疗。 【辨治思维与要领】 水饮致呕的辨证要点是口渴与否。呕而渴,为饮却阳复;呕而不渴,为饮盛阳弱;渴而呕,为饮阻阳郁,水停心下。临床上需四诊合参,方能做出正确诊断。 2.误治致呕 【原文】 問曰:病人脉數,數爲熱,當消穀引食,而反吐者,何也?師曰:以發其汗,令陽微,膈氣 [1] 虛,脉乃數。數爲客熱 [2] ,不能消穀,胃中虛冷故也。 脉弦者虛也。胃氣無餘,朝食暮吐,變爲胃反 [3] 。寒在於上,醫反下之,今脉反弦,故名曰虛。(3) 【注释】 [1]膈气:指胸中宗气。 [2]客热:虚热或假热,是相对实热、真热而言。 [3]胃反:亦称“反胃”,指朝食暮吐、暮食朝吐的病证。 【释义】 本条论述误治导致虚寒胃反呕吐的病机。患者脉数,数本主热,若胃有邪热,当消谷善饥,今不但不消谷而反呕吐,是因医生误用发汗,损伤中阳,以致胃中虚冷,不能腐熟运化水谷和降浊所致,其脉必数而无力。这种数脉并非胃有实热,而是胃气虚寒,虚阳浮越所产生的假热。因是暂时性的,故曰“客热”。因误汗伤阳,胃气受损,使膈上胸中宗气不足,故曰“令阳微,膈气虚”。 胃气虚寒,虚阳浮越而脉数,医者误认为是实热,用寒药攻下,复损伤胃阳,以致土虚木贼,脉象变弦。因胃阳衰微,不能腐熟水谷,以致发生朝食暮吐的胃反病。此处弦脉是不任重按之虚弦,不可因弦而误作实证。 本条论胃反病,虽云由误汗、误下损伤中阳所致,但并非胃反病皆由误治而成。凡致胃中虚寒者,均有形成胃反的可能。 3.胃反病机与脉症 【原文】 趺陽脉浮而濇,浮則爲虛,澀則傷脾,脾傷則不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿穀不化,名曰胃反。脉緊 ① 而濇,其病難治。(5) 【校勘】 ①脉紧:《千金要方》此前有“趺阳”二字。 【释义】 本条论述脾胃两虚胃反的病机、脉症及预后。趺阳脉候脾胃之气,胃宜降则和,故趺阳脉不应浮,浮则胃阳虚浮,胃气不降,所以说“浮则为虚”;脾宜升则健,故趺阳脉不当涩,涩为脾阴受损,脾失健运,所以说“涩则伤脾”。脾胃两虚,不能腐熟消化水谷,势必上逆而吐,形成以朝食暮吐、暮食朝吐、宿谷不化为特征的胃反病。 胃反出现脉紧而涩,紧为阳虚有寒,涩属津亏而燥,是胃中因虚而寒、因寒而燥之象。因此,该胃反属阴阳两虚,如助阳则伤阴,滋阴则损阳,所以说“其病难治”。 本条“涩则伤脾”,与第3条“数为客热”及第4条“微则无气”都是阐明胃反病机的。 【辨治思维与要领】 胃反的主症是“朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化”。 【原文】 寸口脉微而數,微則無氣,無氣則榮虛,榮虛則血不足,血不足則胸中冷。(4) 【释义】 本条从脉象论述胃反气血俱虚的病机。这里“寸口”应指两手寸关尺而言。“脉微而数”是脉数而无力之意。胸中为心肺之所居,心主血脉,肺主一身之气,气旺则血生。今脉微而阳气不足,气虚而生化不及,则营虚血不足,气血俱虚,胸中宗气不足,故胸中冷。由此可见,气血不足,胸中寒冷亦是胃反病所常见。 (二)治则与禁忌 【原文】 夫嘔家有癰膿,不可治嘔,膿盡自愈。(1) 【释义】 本条论述内有痈脓而呕吐的治法。呕吐为胃气上逆的一种病症,可见于多种疾病。原文提出“呕家有痈脓,不可治呕”这一原则,要求治病当求其本,不可见呕止呕。因为呕吐本身也是正气祛邪外出的一种反应。呕家有痈脓,是痈脓秽毒致胃失和降之故,其病本在痈脓,呕吐只是病之标,治疗应除痈排脓以
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