本科十四五教材金匮要略腹满寒疝宿食病脉证治第十.docxVIP

腹满寒疝宿食病脉证治第十 本篇论述腹满、寒疝、宿食病的病因、病机、脉证和治疗。腹满是以腹部胀满为主要症状的一类疾病，常见于以脾胃病为代表的多种疾病的病变过程中，病因病机较复杂。按《素问·太阴阳明论》“阳道实，阴道虚”的理论，本篇腹满可概括为两类：属于实证热证的病变多与胃肠有关，属于虚证寒证的病变多与脾有关。寒疝是指因寒气攻冲而引起的以腹中拘急疼痛为特征的一种病证，与后世所述疝气病不同。其除少数属于表里俱寒外，多数属于里寒。宿食即伤食，又称食积，是因脾胃功能失常或暴饮暴食致使食物滞留于胃肠，经宿不化而引起的一种疾病。因三病的病位、症状、治法有相类之处，即病位涉及胃肠，症状多为腹满或疼痛，治法可互参，故合为一篇讨论。 一、腹满 （一）辨证与治法 1.虚寒证 【原文】 趺陽脉微弦，法當腹滿，不滿者必便難，兩胠 ［1］ 疼痛，此虛寒從下上也，當以温藥服之。（1） 腹滿時减，復如故，此爲寒，當與温藥。（3） 【注释】 ［1］胠（qū区）：胸胁两旁当臂之处。 【释义】 以上两条论述虚寒性腹满的病机、辨证和治法。趺阳脉候脾胃。脉微为中阳不足，脾胃虚寒；脉弦为下焦肝寒或肾寒之气上逆于中焦，所谓“此虚寒从下上也”。脾虚失运、寒气壅逆则腹满，升降失司、传导不利则便难，肝失疏泄、气机上逆则胁痛。故治疗“当以温药服之”。需要指出的是，应将“不满”看作腹满较轻，才符合实际。又因便难、胁痛可为腹满和寒疝病的共同伴见症状，故有些注家认为本条乃总论虚寒性腹满和寒疝的病机，可参。“腹满时减，复如故”是虚寒性腹满的一大临床特征。由于寒气时聚时散，故腹满时而减轻，时复如故。虚寒性腹满当用温药治疗，如理中汤或附子理中汤。 【辨治思维与要领】 （1）虚寒性腹满的辨证要点是“趺阳脉微弦”和“腹满时减，复如故”。临床可见舌质淡、多齿痕、苔薄白、怯冷、吐涎、喜热饮、喜覆衣被等症。 （2）治疗虚寒性腹满，当辨清证候兼夹分别而治。本证乃“虚寒从下上也”，何不言“当以温药补之”？因临床可能兼有痰凝、血瘀、气滞等，这就需要在温补的基础上分证治之。 2.实热证 【原文】 病者腹滿，按之不痛爲虛，痛者爲實，可下之；舌黄未下者，下之黄自去。（2） 【释义】 本条论述腹满的虚实辨证和实热证的治法。腹满有虚实之分，其鉴别有多种方法，其中尤以腹诊、舌诊具有重要的价值（表10-1）。根据按压疼痛与否分虚实：痛者多为实证，拒按；不痛者多为虚证，喜按。根据舌苔黄与否分虚实，苔黄者为有形或无形实邪化热之象，属实热证，用下法。唯苔黄未下者，才能用下法，这时黄苔一般都可因积滞排出而得以消除。 表10-1　虚寒性腹满与实热性腹满的鉴别 【辨治思维与要领】 （1）腹满证寒热虚实的辨治要点，主要在于腹诊拒按与否辨虚实和舌苔色黄与否辨寒热。这是仲景辨证的一大特色。 （2）治法应与证情相应。本条提出“可下之”，而非“当下之”，提示临证在运用下法时应反复斟酌。只有辨明积滞于胃肠的有形之邪化燥成实而见苔黄的实热性腹满证，且尚未下者，才能投承气汤寒下之；已下者，则应详审是否伴有耗气伤津等情况而治，切不可贸然下之。 3.表里俱寒证 【原文】 寸口脉弦，即脇下拘急而痛，其人嗇嗇 ［1］ 惡寒也 ① 。（5） 【校勘】 ①寸口……恶寒也：《巢源》作“寸口脉双弦，则胁下拘急，其人啬啬而寒”。《千金要方》“寸口”上有“右手”两字，“啬啬”作“濇濇”。 【注释】 ［1］啬（sè色）啬：形容恶寒瑟缩之状。 【释义】 本条论述腹满表里俱寒的脉症。寸口脉主表，弦脉主寒，寸口脉弦，是寒邪在表，故啬啬恶寒。弦脉又属肝，胁下是肝的部位，肝气夹寒邪为病，故胁下拘急而痛。也有注家认为本条系论寒疝病的脉症，可资参考。 【原文】 夫中寒家，喜欠，其人清涕出，發熱色和者，喜嚏。（6） 中寒，其人下利，以裏虛也，欲嚏不能，其人肚中寒 一云痛 。（7） 【释义】 此两条承上条，续论腹满表里俱寒证。前条论述素体虚弱的人易感受寒邪，当感受寒邪后，在表之阳虽受阻遏，但里阳不虚，仍有伸展之机，此时邪正相争，阴阳相引，故频频呵欠。如果其人鼻流清涕，发热而面色如常人，这是新感外邪的表现。由于里阳不虚，正气有驱邪外出之势，故常嚏。 后条论述感受寒邪后，很快发生下利，这是里阳素虚，脾胃为寒邪侵犯所致。又因下利更损阳气，不能驱邪外出，故欲嚏不能。 此两条似与前后原文不谐，从其表述方法和内容来看，很可能系后世医家传抄时误将本属《五脏风寒积聚病脉证并治》篇中的条文错置于此。 【辨治思维与要领】 （1）对于表里俱寒腹满的辨证，应注意区别表里之寒的程度。第6条里寒轻而仅见喜欠，表寒重而并见发热、流清涕、善嚏等；第7条里寒甚而见下利乃至洞泄，表寒轻而仅见欲嚏不能。 （2）呵欠与嚏，临床辨证颇有意义。凡初感风寒，如禀赋不足，或疲劳倦怠及重病之人，多喜呵欠。喷嚏则多见于外感风寒表证。 4.