本科十四五教材金匮要略黄疸病脉证并治第十五.docxVIP

黄疸病脉证并治第十五 本篇论述了黄疸病的脉症及治疗。黄疸病以目黄、身黄、小便黄为主症，有谷疸、酒疸、女劳疸之分。其病因有湿热、寒湿、火劫、燥结、女劳以及虚劳等，但以湿热居多。治疗以清利湿热为主，汗、吐、下、和、温、清、消、补八法贯穿其中。 一、病因病机、分类与辨证 （一）湿热发黄 【原文】 寸口脉浮而緩，浮則爲風，緩則爲痹，痹非中風，四肢苦煩 ［1］ ，脾色必黄，瘀熱以行。（1） 【注释】 ［1］苦烦：重滞不舒之意。 【释义】 本条论述湿热黄疸的发病机理。脉浮而缓，在伤寒是太阳表虚的脉象，在杂病“浮则为风”之“风”可作“热”理解，而缓为湿之征。“痹”有闭之意，指湿热蕴脾，并非风寒湿杂至之痹证。仲景恐人误认脉浮为外感，故插入“痹非中风”一句以示区别。 脾主四肢、肌肉，脾有湿热，四肢必感重滞不舒；如湿热蕴积，蒸迫于血分，行于体表，必然发生黄疸，故云“脾色必黄，瘀热以行”。 【辨治思维与要领】 黄疸发病与血分有关，因此治黄疸应重视活血凉血祛瘀。原文“脾色必黄，瘀热以行”，脾指病位，瘀言病机，意即湿热郁闭在脾，影响血分并行于周身，则能发黄。可见黄疸与湿热深入血分有关，如《金匮要略浅注补正》云：“瘀热以行，一个瘀字，便见黄皆发于血分……”因此，治疗黄疸病时酌情加入凉血活血药物，常可提高疗效。 【原文】 師曰：病黄疸，發熱煩喘，胸滿口燥者，以病發時，火劫其汗 ［1］ ，兩熱所得 ［2］ 。然黄家所得，從濕得之。一身盡發熱而黄，肚熱 ［3］ ，熱在裏，當下之。（8） 【注释】 ［1］火劫其汗：指用艾灸、温针或熏法强迫出汗。 ［2］两热所得：指火与热相互搏结。 ［3］肚热：即腹中热。 【释义】 本条论述火劫发黄的症状与治法。黄疸病伴发热烦喘，胸满口燥，属热盛之证，其病缘于误用火劫，强迫出汗，在里之热不得外解，与火邪互相搏结，其热愈增，故云“两热所得”。一身尽发热而黄、肚热等为里热炽盛之征，故当用攻下法通腑泻热。 “然黄家所得，从湿得之”是插笔，强调湿从热化是湿热发黄的重要原因。在泄热时，勿忘祛湿。 本条未出方药，据后世经验，其里热盛而未成实者，可用栀子大黄汤；已成实者，可用大黄硝石汤。亦有言用凉膈散者，可资参考。 【辨治思维与要领】 上条言“脾色必黄，瘀热以行”，重点在“瘀热”。本条言“然黄家所得，从湿得之”，突出其湿。两条互参，说明治疗黄疸既要重视凉血祛瘀，又要注意祛湿。 （二）寒湿发黄 【原文】 陽明病，脉遲者，食難用飽，飽則發煩頭眩，小便必難，此欲作穀疸。雖下之，腹滿如故，所以然者，脉遲故也。（3） 【释义】 本条论述谷疸寒化的病机。阳明病腹满，证属阳明实热者，下之必满除病解。今腹满下之如故，脉迟者，显为太阴（脾）寒湿证。脾为寒湿所困，不能消化谷食，所以食难用饱；饱食之后气滞不化，故见烦闷症状；湿浊上逆，阻遏清阳，可见头眩；湿浊内阻，影响气化，故小便难。“此欲作谷疸”，乃将作未作之势。“所以然者，脉迟故也”，说明下后腹满如故之因，从脉迟可知病属太阴寒湿，当与《腹满寒疝宿食病脉证治第十》第3条“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”互参。 本条亦见于《伤寒论》第195条。 【辨治思维与要领】 （1）本条的辨证关键在于脉迟，还应伴有舌淡、神疲、纳差、头眩、小便不利、腹满或大便溏薄、苔白腻、面色黄而晦暗等症，与湿热发黄之黄而鲜明、心烦口渴、溲赤者不同。 （2）本条的治疗当用温法，茵陈理中汤、茵陈四逆汤、茵陈术附汤等可以选用。后世阴黄治法可资参考。 （三）分类与主症 【原文】 趺陽脉緊而數，數則爲熱，熱則消穀，緊則爲寒，食即爲滿。尺脉浮爲傷腎，趺陽脉緊爲傷脾。風寒相搏，食穀即眩，穀氣不消，胃中苦濁 ［1］ ，濁氣下流，小便不通，陰被其寒 ［2］ ，熱流膀胱，身體盡黄，名曰穀疸。 額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸；腹如水狀不治。 心中懊憹而熱，不能食，時欲吐，名曰酒疸。（2） 夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也。（4） 【注释】 ［1］苦浊：“苦”作“病”解，“浊”指湿热，下文“浊气”亦为湿热。 ［2］阴被其寒：谓太阴脾经受寒生湿。 【释义】 本条进一步指出黄疸的病机、分类及主症。 趺阳脉候脾胃，脉数是胃有热，胃热所以消谷；脉紧主脾有寒，脾寒则运化不利，故食后腹胀；满则湿生，于是脾湿胃热相互郁结而形成谷疸。“尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾”，此句是插笔，指出谷疸与女劳疸的脉象差异。浮脉主虚，亦作热解（同第1条），尺以候肾，女劳疸是肾虚有热，故尺脉浮；紧脉主寒，谷疸为湿阻于脾，故趺阳脉紧。“风寒相搏”犹言湿热相搏，“风寒”泛指病邪，是产生脾胃湿热之源。脾胃有湿热，即使勉强进食，由于脾失健运，食后反觉不舒。湿热中阻则头眩；流于下焦，气化失司，故小便不利。“阴被其寒，热流膀胱”中所谓“阴”指太阴脾，脾寒生湿