本科十四五教材金匮要略痉湿暍病脉证治第二.docxVIP

痉湿暍病脉证治第二 本篇论述了痉、湿、暍病的病因病机、证候、治疗及预后。痉病的病位在筋脉，由外感风寒、体内津液不足、筋脉失养所致，以项背强急、口噤甚至角弓反张为特征。本篇痉病以外感风寒为主，与温病热盛津伤以及内伤引起的痉厥不同。湿病为感受外湿并兼风夹寒，侵犯肌表，流注关节所致，以发热身重、骨节疼烦为主症。暍即伤暑，以发热身重、汗出烦渴、少气脉虚为主症，与后世烈日下远行、猝然昏倒之中暑有所不同。 痉、湿、暍三病都由外感诱发，起病多有太阳表证，与伤寒相似，故合为一篇。此外，痉、湿、暍三病具有伤寒与杂病的过渡性质，故该篇作为论述杂病证治的开端，寓意深刻。 一、痉病 （一）病因病机 【原文】 太陽病，發汗太多，因致痙 ① 。（4） 夫風病 ［1］ 下之則痙，復發汗，必拘急。（5） 瘡家 ［2］ 雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙。（6） 【校勘】 ①痉：原作“痓”，据赵开美本改。 【注释】 ［1］风病：指太阳中风病证。 ［2］疮家：久患疮疡或金刃创伤不愈的患者。 【释义】 上述三条论述误治伤津致痉。误治的方式有二：一是过汗，包括太阳病过汗和久患疮疡而夹有外感表证的过汗；二是误下，太阳中风本应汗解，反用下法，则为误治。表证过汗或误下，疮家兼外感表证误汗，均可更伤津液，筋脉失养，以致痉病。尽管误治方式不同，但伤津劫液致痉的机理却完全一致。这三条原文就是以误治的形式说明，感受风寒，津液不足，筋脉失养是痉病基本的病因病机。 （二）主要脉症 【原文】 夫痙脉，按之緊如弦，直上下 ［1］ 行 一作築築而弦。《脉經》云：痙家其脉伏堅，直上下 。（9） 病者身熱足寒，頸項强急，惡寒，時頭熱，面赤目赤，獨頭動搖，卒口噤 ［2］ ，背反張 ［3］ 者，痙病也。若發其汗者，寒濕相得，其表益虛，即惡寒甚；發其汗已，其脉如蛇 ①［4］ 一云其脉浛 。（7） 【校勘】 ①若发其汗……其脉如蛇：成本《伤寒论》无此25字。 【注释】 ［1］上下：指关脉之上下，即自寸脉至尺脉。 ［2］口噤：牙关紧闭。 ［3］背反张：背部筋脉拘急，出现角弓反张的症状。 ［4］其脉如蛇：痉病误汗后出现沉伏不利的一种脉象。《金匮要略心典》注曰：“脉伏而曲，如蛇行也。” 【释义】 上述两条论述痉病的主要脉症。“紧如弦”应理解为“紧而弦”，“如”“而”古人往往互用，故痉病的主脉是弦紧脉。“直上下行”形容脉象自寸至尺，上下三部皆强直而弦。痉病是由于筋脉强急而致，所以其脉亦见强直弦劲之象。再从原文“按之”两字来看，含有痉脉沉紧、弦劲有力、重按不减之意，故原文第8条曰：“脉如故，反伏弦者，痉。”这与太阳伤寒脉浮紧、太阳中风脉浮缓是有区别的。患者身热恶寒，属太阳表证；面赤目赤，属阳明里热证。阳郁于上，则头热；阴凝于下，则足寒。太阳之脉循背上头，阳明之筋上夹于口，风寒客于二经，化燥伤津，筋脉失于濡养，则可见颈项强急、头摇口噤、背反张等。至于原文“若发其汗……其脉如蛇”，历代注家有不同看法。一般认为是发汗后痉病的症状、脉象所发生的变化。 【辨治思维与要领】 痉病的主脉是弦紧脉，临床表现的要点是颈项强急、口噤、背反张等筋脉拘急不利症状。 （三）刚痉与柔痉的鉴别 【原文】 太陽病，發熱無汗，反 ① 惡寒者，名曰剛痙。（1） 太陽病，發熱汗出，而不惡寒 ② ，名曰柔痙。（2） 【校勘】 ①反：《甲乙经》无“反”字。《医宗金鉴》认为本条当有“恶寒”，故疑“反”为衍文，可从。 ②不恶寒：《诸病源候论》无“不”字，《脉经》“不恶寒”下有“一云恶寒”注文，可从。 【释义】 上述两条论述刚痉与柔痉的证候及其鉴别。原文冠以“太阳病”，说明刚痉、柔痉都伴有发热、头痛、恶风寒等外感风寒表证。风寒袭表，内有津液不足，筋脉失养，则可出现颈项拘急、口噤等症。尽管原文没有明写，但两个“痉”却是画龙点睛所在，无痉之症，何以言痉，这是《金匮要略》的省文法。 【辨治思维与要领】 刚痉、柔痉的主要鉴别点，是在痉病症状基础上伴有发热、恶寒、无汗等太阳伤寒症状的为刚痉，伴有发热、汗出、恶风等太阳中风症状的为柔痉。 （四）证治 1.柔痉 【原文】 太陽病，其證備，身體强， 然 ［1］ ，脉反沉遲，此爲痙，栝樓桂枝湯主之。（11） 栝樓桂枝湯方： 栝樓根二兩　桂枝三兩　芍藥三兩　甘草二兩　生薑三兩　大棗十二枚 上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食頃 ［2］ ，啜熱粥發之。 【注释】 ［1］ （shū殊） 然：本指小鸟羽毛未盛，伸颈欲飞复不能飞的样子。此指患者身体强直，不能俯仰转侧自如。 ［2］食顷：一顿饭时间。 【释义】 本条论述柔痉的证治。以方测证，可知柔痉当伴有太阳中风证的发热、汗出等症状。栝楼桂枝汤即桂枝汤加栝楼根。桂枝汤解肌祛风，调和营卫，是太阳中风证的主方，所以说本条是论述柔痉的证治。条文言“太阳病，其证备”，而不言“发