本科十四五教材金匮要略妇人妊娠病脉证并治第二十.docxVIP

妇人妊娠病脉证并治第二十 本篇专论妇女妊娠期间常见疾病的证治。内容涉及妊娠与癥病的鉴别，癥病漏下，妊娠呕吐、腹痛、下血、小便难、水气、胎动不安、伤胎等病证的诊断和治疗。由于妊娠腹痛在孕期很常见，妊娠下血则直接影响到胎儿的孕育，故本篇将其作为重点论述。 一、胎与癥的鉴别及癥病的治疗 【原文】 婦人宿有癥病 ［1］ ，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，爲癥痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，後斷三月，衃 ［2］ 也。所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。（2） 桂枝茯苓丸方： 桂枝　茯苓　牡丹（去心）　桃仁（去皮尖，熬）　芍藥各等分 上五味，末之，煉蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。 【注释】 ［1］癥病：腹内有瘀阻积聚形成包块的疾病。 ［2］衃（pēi胚）：一般指色紫而暗的瘀血，此作为癥病的互辞。 【释义】 本条论述妊娠与癥病的鉴别及癥病漏下的治疗。妇女素有癥病，停经不到三个月，又漏下不止，并觉脐上似乎有胎动，其实这不是真正的胎动，而是癥积作祟，故曰“为癥痼害”。一般胎动均在受孕五个月左右出现，且此时其部位应在脐下，不会在脐上。如果怀孕六个月感觉有胎动，且停经前三个月月经正常，受孕后胞宫按月增大，当属胎孕。若前三个月经水失常，后三个月又经停不行，胞宫也未按月增大，复见漏下不止，这是癥痼造成的。宿有癥积，血瘀气滞，所以经水异常，渐至经停。瘀血内阻，血不归经，则漏下不止。癥积不去，漏下难止，宜消癥化瘀，使瘀去血止，用桂枝茯苓丸治疗。方中桂枝、芍药通调血脉，丹皮、桃仁活血化瘀，茯苓渗湿利水。 对于本条，历代注家多从癥胎互见释之，即宿有癥病，又兼受孕，并因癥病致孕后下血不止，故均以“有故无殒”作为使用本方的理论依据。但从临床实际看，即便胎癥互见出现先兆流产下血，也当以安胎为要而非消癥，故解释为胎癥的鉴别及癥病的治疗，既符合文义，又切合临床。 【辨治思维与要领】 （1）本条妊娠与癥病的鉴别应从三方面考虑：即停经前月经是否正常，胎动出现的时间和部位是否与停经月份相符合，小腹按之柔软不痛还是疼痛有块。足见张仲景诊断的谨慎，提醒医者诊察须细心全面。 （2）癥病下血的辨证要点有三：一是素有癥病，如常见小腹胀满疼痛，或有癥块；二是经行异常，如闭经数月后又出现漏下不止；三是有下血色暗夹块及舌质紫暗等瘀血症状。 （3）本方体现了水血同治的特点。癥病瘀积既久，必然阻遏气机，妨碍津液代谢，常可继发水湿停聚，患者出现疑似胎动的脐上跳动感乃水邪上泛之征，故治疗时不仅要活血化瘀，还应兼以渗利水湿。方中桃仁、桂枝、茯苓就是为了发挥这些作用。 （4）治疗癥瘕痼疾宜用丸剂缓消。原方炼蜜为丸，意在缓消癥积。因癥积为有形痼疾，非短期能除。若用汤剂，既恐药力偏急，久服伤正，又虑服之不便而难以坚持，故多选择丸剂。其他如治疟母用鳖甲煎丸、治虚劳用大黄?虫丸，皆寓有此意。 （5）本方毕竟属于化瘀消癥之剂。原文方后注提示本方用于漏下不止时，药量宜轻，以免量大力猛，导致崩中。 【临床应用】 本方临床应用广泛，凡属瘀阻兼湿滞或瘀痰互结的病证，都可用之。临床常用于子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜异位症、乳腺增生、附件炎性包块、前列腺增生、肝囊肿、肝硬变、脂肪肝、输卵管阻塞性不孕症以及痛经、闭经、人流后恶露不尽等符合上述病机者。 【医案举例】 刘某，女，30岁，已婚，农民，1998年12月16日初诊。右下腹疼痛反复半年余，加重10余天，疼痛拒按，面色晦黯，肌肤乏润，头昏乏力，月经淋漓不净，舌质淡红、边有瘀点，脉沉涩。B超示：右侧输卵管炎性包块8.0cm×3.3cm。治拟活血散结，破瘀消癥，佐以益气，予桂枝茯苓丸加味。处方：桂枝10g，云苓15g，丹皮6g，桃仁6g，赤芍10g，红藤20g，黄芪20g，刘寄奴10g，延胡索6g，山甲珠5g。每日1剂，连服1个月后，自觉右侧下腹疼痛明显减轻，精神较佳，面转红润，于1999年1月25日经净后复查B超，示：右侧附件炎性包块，约4.2cm×2.8cm。续守原方服用1个月，右下腹痛完全消失，经期正常，神清气爽。于1999年2月23日经净后复查B超，提示：子宫附件正常。［江南.桂枝茯苓丸加味治附件炎性包块98例.江西中医药，2000（4）：25.］ 二、恶阻 （一）恶阻轻证 【原文】 師曰：婦人得平脉 ［1］ ，陰脉小弱 ［2］ ，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之 方見下利中 。於法六十日當有此證，設有醫治逆 ［3］ 者，却一月，加吐下者，則絕之。（1） 【注释】 ［1］平脉：平和无病之脉。 ［2］阴脉小弱：即尺脉稍显弱象。阴脉，指尺脉。小，通“稍”。 ［3］治逆：误治。 【释义】 本条论述恶阻轻证的治疗。已婚育龄期妇女停经以后，诊得平和无病之脉，唯尺部略显弱象，并见口渴、不能食等症，而无外感寒