本科十四五教材金匮要略疟病脉证并治第四.docxVIP

疟病脉证并治第四 疟病是感受疟邪引起的，以往来寒热、发作有时为特征的一类疾病。本篇在《内经》论疟的基础上，根据脉症和寒热的多少将疟病分为瘅疟、温疟、牝疟，并指出疟病反复发作，迁延不愈可以形成疟母。同时，对疟病的治疗提出汗、吐、下、清、温、针灸、饮食调理等方法。这些至今在临床上具有重要价值。 一、脉象与基本治法 【原文】 師曰：瘧脉自弦，弦數者多熱，弦遲者多寒，弦小緊者下之差，弦遲者可温之，弦緊者可發汗、針灸也。浮大者可吐之，弦數者風發 ①［1］ 也，以飲食消息止之 ②［2］ 。（1） 【校勘】 ①风发：《外台秘要》作“风疾”。 ②消息止之：《金匮玉函经二注》作“消息之”。 【注释】 ［1］风发：指感受外邪而发热。风，泛指邪气。 ［2］以饮食消息止之：指适当的饮食调理。消息，斟酌之意。 【释义】 本条从脉象论述疟病的病机和治法。疟病位于半表半里，多归属少阳，弦为少阳之脉，故以弦脉为主脉。由于感受病邪的性质、轻重不同，病位有上下浅深之别及患者体质的差异，在弦脉基础上还可伴有不同的相兼脉，如弦迟、弦数、弦紧、弦小紧、浮大等，详见表4-1。 表4-1　疟病主脉、相兼脉、病性（位）与基本治则归纳表 此处论脉象实为阐述病机，且据疟病脉象分别提出了不同的治疗大法。数脉主热，故弦数脉为热盛之象。治疗除“以饮食消息止之”外，未明言治法。按“弦迟者可温之”推论，当用清法。至于迟、紧两脉，虽均主寒，但有表里不同。弦迟为里寒，可用温法；弦紧是病偏于表，多兼感风寒，可用发汗法或结合针灸治疗；弦小紧是病偏于里，多兼有食滞，可酌用泻下积滞之法；脉浮而大，是病偏于上，可酌用吐法。 【辨治思维与要领】 （1）凭脉辨证、据脉论治是张仲景诊治疾病的重要特点。本条疟脉自弦说明病有专脉，然证候不同，故有弦数、弦迟、弦小紧之别。 （2）采用饮食调治方法提高疗效，促进疾病的痊愈，也是张仲景重要的学术思想。本条“以饮食消息止之”列在“弦数者，风发也”后，“止之”包括阻止发展、防止传变之意。说明疟病热盛容易损伤阴津，可以用甘寒食物调理，如梨汁、蔗浆之属。 二、证治 （一）疟母 【原文】 病瘧，以月一日發，當以十五日愈；設不差，當月盡解；如其不差，當云何？師曰：此結爲癥瘕 ［1］ ，名曰瘧母 ［2］ ，急治之，宜鱉甲煎丸。（2） 鱉甲煎丸方： 鱉甲十二分（炙）　烏扇三分（燒）　黄芩三分　柴胡六分　鼠婦三分（熬）　乾薑三分　大黄三分　芍藥五分　桂枝三分　葶藶一分（熬）　石韋三分（去毛）　厚朴三分　牡丹五分（去心）　瞿麥二分　紫葳三分　半夏一分　人參一分　?蟲五分（熬）　阿膠三分（炙）　蜂窠四分（炙）　赤硝十二分　蜣螂六分（熬）　桃仁二分 上二十三味爲末，取鍛竈下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒盡一半，着鱉甲於中，煮令泛爛如膠漆，絞取汁，内諸藥，煎爲丸，如梧子大，空心服七丸，日三服 《千 金方》用鱉甲十二片，又有海藻三分，大戟一分，?蟲五分，無鼠婦、赤硝二味，以鱉甲煎和諸藥爲丸 。 【注释】 ［1］癥瘕（zhēngjiǎ征假）：腹中积聚痞块的统称。癥，腹中有块坚硬不移者；瘕，腹中痞块时聚时散者。 ［2］疟母：疟病久而不愈，邪气与痰血结于胁下而形成癥块的一种病症。 【释义】 本条论述疟病的转归，疟母的形成及其证治。古人认为五日为一候，三候十五日为一个节气。人与自然界息息相关，天气更移，人身之气亦随之更移，气旺则正气胜邪，使疟邪消除而病可得愈。原文“当以十五日愈”“当月尽解”，就是根据十五日节气更换推演而来的。对此，不可机械地理解。若正气不能胜邪，则病不得愈。疟病未愈或未得根治，迁延时久，反复发作，必致正气渐衰。疟邪假血依痰，结成癥瘕，居于胁下，而成疟母。疟母不消，则疟病难以痊愈，故宜“急治之”，方用鳖甲煎丸。 鳖甲煎丸为寒热并用，攻补兼施，理气化痰，利湿解毒，祛瘀消癥的方剂。方中鳖甲软坚散结消癥，为主药；煅灶灰即锻铁灶中的灰，浸酒，祛瘀消积；大黄、赤硝、桃仁、蜣螂、?虫、鼠妇（地虱）、蜂窠、丹皮、紫葳（凌霄花）祛瘀解毒消癥；乌扇（射干）、葶苈子祛痰，利肺气，合石韦、瞿麦以利水道，清湿热；柴胡、黄芩、桂枝、干姜、半夏、厚朴理气机，调寒热；人参、阿胶、芍药补气养血扶正。诸药相合，为治疗疟母的主方。 【临床应用】 鳖甲煎丸除治疗疟母外，现代临床多用于慢性肝炎、血吸虫病、黑热病所致的肝大、脾大以及原发性肝癌、白血病、子宫肌瘤、卵巢囊肿等属正虚邪实者。 【医案举例】 王某，男，47岁，绍兴柯桥人，1971年9月24日初诊。年前患疟疾，反复发作，寒多热少，为时已久，胁下痞硬，当地医院诊为疟久引起脾脏肿大。神色欠健，面亦不华，宜益气而散疟母。党参12g，制首乌15g，当归9g，鸡血藤9g，酒炒常山6g，生黄芪9g，川朴4.5g，草果6g，煨生姜2片，鳖甲煎丸9g（分吞）。5剂……服后，又转方服10