本科十四五教材金匮要略中风历节病脉证并治第五.docxVIP

中风历节病脉证并治第五 本篇论述中风与历节病的成因及其证治。因二者均属广义风病的范围，且皆有内虚邪犯的病机特点，故合为一篇。中风以猝然昏仆、半身不遂、口眼?斜为特点，多因正气亏虚，偶受外邪诱发致病；历节主要表现为关节疼痛，甚则肿胀变形，其发病除正气亏虚外，尚与感受风寒湿邪有较密切的关系。 一、中风病 （一）脉症与鉴别 【原文】 夫風之爲病，當半身不遂 ［1］ ，或但臂不遂者，此爲痹 ［2］ 。脉微而數，中風使然。（1） 【注释】 ［1］半身不遂：患者左侧或右侧肢体不能随意运动。 ［2］痹：闭也。指风寒湿侵犯人体，使经络气血闭阻不通，出现关节肌肉疼痛、肢体活动不利的病症。 【释义】 本条论述了中风的脉症及与痹证的鉴别（表5-1）。中风病当以半身不遂为主症，若只有一侧手臂不能随意运动者，则为痹证。脉微为气血不足，是正虚的反映，数为病邪有余，是邪实之象，说明中风是因气血不足，外邪诱发为病。“脉微而数，中风使然”，阐释了“夫风之为病，当半身不遂”的机理。 表5-1　中风与痹证的鉴别 【辨治思维与要领】 注意鉴别诊断，从而保证辨病与辨证的准确，是张仲景诊治疾病的重要特色之一。本条指出半身不遂属于中风，反之仅局限于某关节肌肉疼痛、活动不利者，则为痹证。同时强调，四诊合参才能保证辨病与辨证的准确性。 （二）成因与辨证 【原文】 寸口脉浮而緊，緊則爲寒，浮則爲虛，寒虛相搏，邪在皮膚；浮者血虛，絡脉空虛；賊邪不瀉 ［1］ ，或左或右；邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂 ［2］ 。 邪在於絡，肌膚不仁；邪在於經，即重不勝；邪入於府，即不識人；邪入於藏，舌即難言，口吐涎。（2） 【注释】 ［1］贼邪不泻：外邪侵入人体后留滞不出。贼邪，即虚邪贼风之意，统指外邪；泻，外出。 ［2］?僻（pì辟）不遂：指口眼?斜，不能随意运动。 【释义】 本条论述了中风病的病机及在络、在经、入腑、入脏的辨证。 自“寸口脉浮而紧”至“?僻不遂”止，着重从脉象推论中风的病机。寸口脉浮而紧，浮因正气虚，紧为表寒，揭示了“内虚邪中”是中风的病机。气虚血少，脉络不充则脉浮无力。邪正交争于肌表，正气亏虚，无力抗邪，以致外邪随虚处而停留。无论病邪侵犯人体的左侧还是右侧，都会引起络脉气血瘀滞，以致筋脉肌肉失于濡养，废而不用，呈现弛缓状态。就面部而言，无病的一侧络脉气血运行正常，筋脉肌肉能发挥正常的功用，相对表现为紧张状态，有病的一侧则呈现弛缓状态。紧张的一侧牵引弛缓的一侧，故口眼歪斜。 从“邪在于络”至“口吐涎”止，主要论述中风在经、络、腑、脏的不同见症。中风所致的经脉痹阻，有轻有重。病变较轻者，邪中于络，营卫不能畅行于肌表，故肌肤麻痹不仁；病变较重者，邪中于经脉，以致气血不能运行于肢体，故沉重；病邪深入于腑，浊气蒙闭清窍，故昏不识人；心开窍于舌，诸脏经脉皆与舌相连，邪入于脏则心窍闭阻，故不能言语，口吐涎。 中风病的四种分型，在临床上并不是截然分开的，有时可并见，因为脏腑之间是互相联系，互相影响的。划分证型的目的在于帮助了解病位的深浅、病势的轻重，以便测知预后。后世将中风分为中经络和中脏腑两大类，实源于此。《金匮》首先提出中风的病名，对其病因病机持“内虚邪中”之说。后世医家在此基础上，又有较大的发展。 【辨治思维与要领】 辨清病位对于保证辨证与治疗的准确以及推断预后有着重要的作用。 本条原文对中风在络、在经、入腑、入脏的分类，为辨别中风病的病位深浅、病情轻重起到了提纲挈领的作用。 【原文】 寸口脉遲而緩，遲則爲寒，緩則爲虛；榮緩則爲亡血，衛緩則爲中風。邪氣中經，則身癢而癮疹 ［1］ ；心氣不足 ［2］ ，邪氣入中 ［3］ ，則胸滿而短氣。（3） 【注释】 ［1］瘾疹：即风疹等一类疾患，因风湿郁于肌表引起。又可解释为时发时止的皮疹。 ［2］心气不足：指心肺之气血不足。 ［3］入中：指风邪内入，伤及心肺。 【释义】 本条论中风与瘾疹的发病机制。寸口脉迟而缓，脉迟提示外寒，脉缓反映正虚；沉而缓是营气不足，多致血虚；浮而缓是卫气不足，易受风邪。正气不足，外邪入侵，病重者可发为中风，病轻者侵犯经脉，可出现身痒、瘾疹等病症；如果心肺气血不足，外邪乘虚深入，则出现胸满、短气等症状。 【原文】 侯氏黑散：治大風，四肢煩重，心中惡寒不足者 《外臺》治風癲 。 菊花四十分　白术十分　細辛三分　茯苓三分　牡蠣三分　桔梗八分　防風十分　人參三分　礬石三分　黄芩三分　當歸三分　乾薑三分　芎藭三分　桂枝三分 上十四味，杵爲散，酒服方寸匕，日一服，初服二十日，温酒調服，禁一切魚肉大蒜，常宜冷食，六十日止，即藥積在腹中不下也。熱食即下矣，冷食自能助藥力。 【释义】 本条论述肝旺脾虚的中风证治。由于患者气血亏损，阴不敛阳，肝阳上亢，所以常见面红、眩晕、昏迷。又因伴有脾虚、风邪直中，阻滞经脉阳气，故四肢烦重，半身不遂