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舒张性心力衰竭的治疗方案 不用说，左心室射血分数（lvef）的正常心力衰竭（hf-nef）和左心室射血分数（hf-pef）之间的心力衰竭，是指患者有心力衰竭（hf）的临床症状和体征，但vef正常或接近正常（lvef50%或45%）左心室扩张后的体积指数97m2m，排除了其他瓣膜性心脏病。DHF占临床HF患者的一半以上,相比收缩性心力衰竭(SHF)患者,DHF患者年龄更大,女性更多见,多患有高血压、糖尿病或心房颤动等疾病。Framingham研究显示随着年龄的增加,左心室壁厚度进行性增加,女性及患有糖尿病与左心室壁厚度增加更为相关。进一步认识DHF的发病机制对其治疗和预防有非常重要的临床指导意义。 1 心力衰竭的扩张机制 1.1 hf-pef相关患者心肌组织病理学变化 DHF患者的LVEF正常,舒张末期压力明显升高,心肌细胞解旋延迟,左心室抽吸减少,收缩期功能储备能力下降。当发生DHF时心肌收缩力增加以适应过重的压力负荷,而DHF进展可能同时伴随收缩力受损及心室僵硬度增加。比利时Penicka等对30例HF-PEF患者[年龄(67±8.6)岁,27%男性]通过压力-容积关系分析发现20例有左心室舒张期末压力升高,14例有左心室舒张期末僵硬度增加,4例有严重的左心室不协调,2例有运动诱导的二尖瓣反流,此研究显示,左心室僵硬度增加、左心室不协调、动态的二尖瓣反流是HF-PEF发展的主要机制。心室僵硬可导致运动中肺动脉楔压较早升高,肺动脉压力增高亦解释了呼吸困难及运动受限。van Heerebeek等对因HF恶化的住院患者进行心肌心内膜活检样本分析,显示SHF样本的心肌细胞直径、被动张力及心肌纤维化密度均比DHF样本更高。研究表明DHF和SHF的病理生理机制的确不同,可能因为心室受到压力所产生的心脏重构及产生的可能途径不同。 1.2 流动力学结果 DHF最常见的机制为左心室僵硬度增加及顺应性降低导致被动舒张松弛受限。其血流动力学表现可通过舒张期压力-容积关系的检测来评估。在DHF中,这种关系曲线向上及向右移动,较小的容积变化可导致大的压力变化,证实了心室壁顺应性降低,直接说明了DHF患者用力时由于肺动脉毛细血管楔压迅速升高而出现呼吸困难。 1.2.1 dhf与胶原的转换 心脏的细胞外基质包括胶原网状系统、弹性蛋白、层黏连蛋白及纤维连接蛋白,其成分的变化可能对心室顺应性起主要的影响。心室僵硬形成的重要的进程为胶原交联和胶原亚型转换的改变,主要为从胶原Ⅰ转换为顺应性更大的胶原Ⅲ。诸多研究表明纤维化及细胞外基质的改变均与DHF的严重性相关。有研究认为改变基质金属蛋白酶类及组织金属蛋白酶类抑制物之间的平衡,尤其是基质降解,在左心室肥厚中对舒张功能不全具有预测性。胶原改变的血清学标志物水平与舒张功能不全的严重性相关,基质重构、纤维化与DHF之间的关系尤为显著。新近研究证实肥厚型心肌病的心肌纤维化主要由非肌细胞增殖引起,在转化生长因子-β的影响下,导致舒张功能不全及HF。另外,应激激素如盐皮质激素能通过非基因组效应加速纤维化及DHF。 1.2.2 肌联蛋白磷酸化 肌纤维胶原骨架亚型的改变同样导致心室僵硬。DHF的心脏组织呈现大量肌联蛋白的改变,在肌原纤维节中锚定粗肌丝到Z圆盘,维持舒张期肌纤维束的张力。N2B外显子敲除的小鼠肌联蛋白弹性降低,并导致心脏容积减小,舒张功能不全加重。分子量较小的N2B亚型肌联蛋白使心肌僵硬,分子量较大的N2BA亚型肌联蛋白使心肌顺应性增加,二者比率的改变与舒张期僵硬度相关。有研究显示,与SHF患者相比,DHF患者心肌中的N2BA与N2B比值降低。已证实通过一氧化氮-PKG通路的肌联蛋白磷酸化可降低肌联蛋白僵硬度并改善舒张功能不全;与正常供体心脏相比,扩张型心肌病患者左心室组织的肌联蛋白磷酸化基态水平较低,可能导致舒张功能不全。 1.3 磷蛋白-serc2a的影响 舒张期心肌细胞松弛依靠肌浆网摄取Ca2+,使肌丝收缩停止。舒张期细胞质Ca2+水平恢复的主要参与者为心肌肌浆网Ca2+ATP酶2a(sarcoplasmic/endoplasmic reticulum Ca2+ATPase,SERCA2a),其次为钠钙交换蛋白,运输Ca2+至细胞外隙。SERCA2a的功能通过受磷蛋白的磷酸化作用来进行调节。因此,SER-CA2a水平在舒张功能不全的发展中起关键的作用。存在其他诱因如心率增快或者心肌缺血时,这种损害远远增大。运动或心律失常如心房颤动未得到控制时,心率增快将会导致舒张期肌浆网Ca2+浓度增加,伴受磷蛋白-SERCA2关联受损及心肌僵硬度增加。而缺血将促使依赖于ATP的SERCA2a泵功能降低,导致心室僵硬度迅速增加。 2 糖尿病心肌病的发生机制 DHF是高血压患者最普遍的心脏并发症,尤其是在老年患者中。高血压诱