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学籍号： 省（市、自治区） 高中毕业生登记表 县（区、市） 毕业学校 班级 姓名 年代日填 填表说明 1.本表一定用钢笔或黑色署名笔填写，笔迹要清楚工整，不得随意涂 改。填写前，单位负责人应将本表各栏向自己介绍清楚。 2.本表所列项目要所有填写，不留空白。若有状况不明没法填写时， 应写明“不清”或“不详”，并注明原由。如无该项状况应写“无”。 3.若有其余问题，本表项目未能包含，而自己以为需要说明时，能够另 纸附上。 姓 名 性别 照 曾用名 出生年代 民 族 家庭出生 籍 贯 家庭地址 片 何时何地加入中 介绍人姓名 国共产党、共青 团 此刻何单位 家庭经济状况及 主要经济根源 何时何地因何原 因受过何种奖赏 （注明简要事 迹） 何时何地因何原 因受过何种分 （注明撤除原 因） 自何年何月 自己至何年何月 学历 在何地何学校学习 证明人 姓名 直系家属和主要社会关系状况 称年政治 此刻何地和部门任何职 呼龄相貌 备注 直系家属和主要 社会关系中有 何重要问题与 自己关系怎样 担当什么 社会工作 有 被评为哪一 何 级三勤学生 特 能否达到体 长 育锻炼标准 自 我 鉴 定 署名： 年代日 毕 业 鉴 定 班主任（署名）： 年代日 学 校 意 见校长（署名）学校（盖印） 备 注 乌鲁木齐市教育局监制
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