复杂临床状况并存下降压药物的选择.pptVIP

难 治 性 高 血 压 寻找原因和并存的疾病 药物相关的原因 患者顺从性差（未坚持服药） 降压药物选择使用不当(剂量偏低、联合用药不够合理) 应用拮抗降压的药物（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄碱等） 未改变不良生活方式或改变失败（体重增加或肥胖、吸烟、重度饮酒） 容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全） 伴慢性疼痛和长期焦虑 启动继发性高血压的筛查 当前第59页\共有73页\编于星期五\7点 难 治 性 高 血 压 处理原则 最好转高血压专科治疗 多与患者沟通，提高长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄入 选用适当的联合方案： ⑴ ACEI或ARB﹢CCB﹢噻嗪类利尿剂 ⑵ 扩血管药+减慢心率药+利尿剂 ⑶ 效果仍不理想者可再加螺内酯、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定） 调整联合用药方案：在上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案 当前第60页\共有73页\编于星期五\7点 特殊高血压人群降压药物的选择 噻嗪类 利尿剂 ACEI β-受体 阻滞剂 ARB CCB (二氢吡啶类) CCB (维拉帕米和地尔硫卓) 袢利尿剂 心力衰竭 √ √ √ √ √ 心肌梗死后 √ √ √ 心绞痛 √ √ √ 左心室功能失常 √ 糖尿病肾病 √ √ 非糖尿病肾病 √ 左心室肥大 √ √ √ 颈动脉粥样硬化 √ √ √ 蛋白尿 √ √ 房颤 √ √ 代谢综合征 √ √ 单纯收缩期高血压 √ √ 室上性心动过速 √ 当前第61页\共有73页\编于星期五\7点 高 血 压 合 并 痛 风 表现 临床较常见 高血压合并高尿酸血症的比例高达25%以上 很多高血压用药影响尿酸的生成和排泄，导致体内血尿酸浓度的升高，诱发或加重痛风和高尿酸血症 当前第27页\共有73页\编于星期五\7点 用药： 首选血管紧张素受体拮抗剂（ARB）氯沙坦 既可以降血压又可以降低尿酸水平 非氯沙坦类的ARB目前尚未发现类似作用 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 明显增加肾血流量，促进尿酸排泄作用 扩张一部分肾动脉，总血流量减少，尿酸排出减少，诱发或加重痛风 卡托普利、依那普利 当前第28页\共有73页\编于星期五\7点 钙拮抗剂（CCB） 种类繁多，影响大不同 硝苯地平：长期服用血尿酸明显升高 尼群地平：对血尿酸影响稍小 氨氯地平、左旋氨氯地平：对血尿酸几乎无影响 β受体阻滞剂 普萘洛尔：阻碍尿酸排泄，升高血尿酸作用较明显 美托洛尔：影响尿酸作用极小，一般不会升高血尿酸 当前第29页\共有73页\编于星期五\7点 利尿药： 抑制尿酸排泄，升高血尿酸水平，促发或加重痛风 约20%高尿酸血患者为利尿药所引起 噻嗪类利尿剂痛风者禁用，高尿酸血症慎用 当前第30页\共有73页\编于星期五\7点 高 血 压 合 并 卒 中 表现： 血压高易并发脑血管病 脑卒中患者，脑血管事件的复发率为每年4% 降压可降低脑卒中的发生率，减少脑卒中危险，与未发生过脑卒中者相似 择药原则： 有效降压：达标、平稳、持久 有降压外获益： 抗动脉粥样硬化 靶器官保护 服用方便耐受性好，经济效益比高 当前第31页\共有73页\编于星期五\7点 卒中二级预防抗压药选择： PATS研究为一随机、双盲、安慰剂对照实验： 入选了5665例既往有脑卒中或TIA的患者 分别给予吲哒帕胺或安慰剂 2年的降压治疗 药物治疗组血压下降5/2mmHg 脑卒中事件复发率降低了29％ 当前第32页\共有73页\编于星期五\7点 2001年发表的PROGRESS研究评价 培哚普利： 降压5/3 mmHg，脑卒中复发率减少5％ 合用吲哒帕胺 差异未达到统计学显著水平 合用噻嗪类利尿剂 血压降低12/5mmHg 脑卒中复发率降低43％（P＜0.05） 当前第33页\共有73页\编于星期五\7点 2005年报导的MOSES研究 目的： 比较ARB（依普沙坦）与CCB（尼群地平）的脑卒中二级预防效果 特点： 以CCB（尼群地平）为对照 研究结果： 两种药物降压效果几乎完全相同 ARB组的主要终点事件明显低于CCB组21％ ARB的心血管事件和脑血管事件终点事件的降低也明显优于CCB组 当前第34页\共有73页\编于星期五\7点 Rashid采用Meta分析方法，系统回顾了1970-2001年的7项RCT研究结果（包括PATS和PROGRESS） 研究结果：不同类型药物预防效果存在差异 β受体阻滞剂无效 利尿剂减少复发率32％ 血管事件的危险降低25％ 对心肌梗死（MI）没有影响 ACEI/ARB能降低患者MI和血管事件发病危险，对卒中