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病历书写与要求 病历 是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 门诊病历 急诊病历 住院病历  病案形成 殷商时代 ---- 甲骨文《史记.扁鹊仓公列传》 《伤寒九十论》《名医类案》《临证指南医案》《寓意草》 91年《中医病案书写规范》 2002年卫生部、国家中医药管理局发布《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》 病案的意义1.教、医、研第一手信息和资料2.解决医疗纠纷、判定法律责任的事实依据3.是培养中医临床医务工作者业务水平和科学态度的主要途径 4.是医院科学管理的重要内容 第一节??? 病案的内容和要求 一、中医病历书写要求 (一)基本要求 1.客观、真实、准确、及时、完整 2.使用蓝黑墨水、碳素墨水 3.使用中文和医学术语 4.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 5.按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 7．因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 8．病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 9．对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、 手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。 (二)门(急)诊病历书写要求及内容 1．门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 2．门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3．门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 4．门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 5．抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 (三)住院病历书写要求及内容 1．住院病历内容包 2．住院志 3．入院记录的要求及内容 二、中医病历书写的重点内容 (一)主诉的确定与正确书写 主诉是指病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。 (二)现病史与既往史的划分 (三)现病史的书写要求 (四)病历中“诊断”的内容 第二节中医病案书写格式 一、入院记录 二、病程记录 (一)首次病程记录 (二)日常病程记录 三、抢救记录 四、病历示例 门诊病案示例 住院病案示例 小 结?1.掌握中医病历书写要求2.明确中医病历书写的重点内容 复习思考1.书写病案有何实际意义？2.各种病案记录在时间上有何要求？3. 可由实习医师书写的病程记录有哪些内容？4.如何询问和记录现病史？5.急诊初诊记录除同门诊病案初诊记录的书写格式外，还应记录哪些内容？