住院病历质量评分标准标记版.docx

病历质量评价标准( 2 017 年版) 项目类别 病 案 首 页 (10 分) 入 院 记 录 (15 分) 具体项目 一般项目 缺陷内容 未在患者出院后72 小时内完成病案首页填写 “入院途径”栏未填写或填写错误 患者转科, “转科科别”未填写或填写错误 出、入院时间错误 实际住院天数填写错误 门(急)诊诊断漏填或填写错误 主要诊断填写错误 主要诊断中“入院病情”未填写或填写错误 其她诊断漏填或填写错误 其她诊断中“入院病情”未填写或填写错误 出院情况未填或填写错误 有损伤与中毒得外部原因,未填写或填写错误 病理诊断未填写或填写错误(包括再次入院) 因病理报告未发布而未填写病理诊断(该条目不纳入缺陷率统 计) 修改病理诊断时需同步修改首页疾病诊断与出院记录中得出 院诊断(该条目不纳入缺陷率统计) 病理号未填写或填写错误(包括再次入院) “药物过敏”栏未填写或填写错误 “死亡患者尸检栏未填写或填写错误 血型栏未填写或填写错误 就是否有出院 3 1天内再住院计划未填写或填写错误 有出院 31 天内再住院计划, 目得未填写或填写错误 缺科主任签名 缺主任(副主任)医师签名 缺主治医师签名 缺住院医师签名 缺质控医师签名 缺责任护士签名 缺质控护士签名 主要介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范 其她介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范 离院方式未填写或填写错误 颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误 首页与出院记录或死亡记录住院天数不一致 入院记录未在患者入院后 24 小时内完成,或非执业医师书写入 院记录 入院记录中入院时间填写错误或无入院时间 扣分标准 3 1 1 1 1 1 3 1 1/项 1/项 1/项 1/项 1 0 0 1 2／项 1 1 ／项 1 ／项 1 1 1 1 1 1 1 1 3/项 1/项 2/项 1 1 10/乙级 1 主诉 现病史 既往史 个人史 家族史 体格检查 辅助检查 诊断 病 程 记 录 首 次 病 程 应书写再(多)次入院记录,但书写入院记录 多次入院记录次数错误 入院记录患者一般项目缺项、写错、不规范 入院记录无病史确认者签字(患者或代理人) 主诉超过 20 个字,且不能导出第一诊断 主诉描写有缺陷(无症状及持续时间,或以诊断名称代替症状 等) 现病史与主诉不符合 起病时间描述不准确或未写有无诱因 症状、体征得部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 缺有鉴别诊断意义得重要阴性症状与体征 疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 患者提供得信息未加引号( “”) 缺一般情况描述(饮食、睡眠、二便等) 经本院“急诊”转入,缺急诊诊疗得重要内容描述或描述不准 确 缺重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断相关得 缺传染病史、 手术史、 输血史或描述不准确 药物过敏史未填写或填写错误 既往史中有输血史,未记录输血种类、次数、 末次输血时间、 有无输血反应 既往史中 “既往高血压／糖尿病史,无具体数值 既往史中病史描述有误 现病史与既往史内容不符 个人史中对出生地、居住地、所到地、习惯及嗜好、职业及工 作条件、有害物质(毒物、粉尘、放射性物质)接触史、 冶游史 等情况记录不全 婚姻、月经、 生育史缺项或不规范 家族史中未记录父母、兄弟姐妹情况或家族中有死亡者,死因 未描述 如系遗传病,病史询问少于3代家庭成员 体格检查缺项或描述不正确 体格检查中 T、 P 、R、或 BP 有误 与本次住院疾病相关得体格检查项目不充分;肿瘤未查相关区 域淋巴结 专科检查不全面;应有得鉴别诊断体征未记录或记录不全 有与本病相关得辅助检查结果未记录或记录有缺陷 填辅助检查项无编号、 医院(辅助检查需有编号、 医院名称) 主要诊断有原则性错误或不规范 次要诊断有重要遗漏(包括并发症) 缺入院记录书写者得签名(须为本院执业医师) ※首次病程记录未在 8 小时内完成(以病房安排床位时间计算) 3 1 1/项 3 1 1 2 1 ／项 1 1 1 1/项 1/项 2 1 1/项 2 1 1 1 1 1 1/项 1 1 1 ／项 1/项 2/项 2/项 1 1/项 3 1 2 1 0/乙级 (50 分) 记录 上级医师 首次查房 记录 一般病程? 记录 首程记录时间早于入院时间 首次病程记录中缺“病例特点、“诊断依据、“鉴别诊断”、“诊 疗计划”之一 病例特点复制入院记录,未归纳提炼、重点不突出 以无关得阴性症状、体征做诊断依据 鉴别诊断内容与病情相关性差,缺乏针对性,或考虑不全面,缺 乏分析 诊疗计划中未提及患者入临床路径 诊疗计划用套话、无针对性、不具体 缺少上级医师签字 上级医师首次查房记录未在入院 48小时内完成 上级医师首次查房时间早于首次病程时间 查房时间错误 标题医师与实际分析医师不符 上级医师首次查